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美国外科学院杂志被忽视的诊断
一个经常被忽视的诊断：
成像胆囊癌的特点
∙查尔斯·亨利·Caldow朝圣者，MBBS（荣誉），博士，FRACS， ，
∙瑞安T.Groeschl，MD，
∙山姆G.帕帕斯，MD，FACS，
∙T.克拉克布林，MD，MS，FACS
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DOI：
10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.022
获取权和内容
提及
∙斯蒂芬妮M.黄，IssieS.Weissglas
胆囊壁钙化和胆囊癌
∙杂志美国外科学院，卷216，第6期，2013年6月，页1223至1224年
∙PDF（41K）
缩略语
∙GBCA，胆囊癌 ;
∙EUS，超声内镜 ;
∙美国，超声检查 ;
∙XGC，黄色肉芽肿性胆囊炎
截至病人胆囊癌（GBCA）50％的人不都诊断中确定的初始成像和错误进行单纯胆囊切除术作为第一个外科手术。
1更慎重考虑的影像学表现应该让一些患者更高术前应确定，并应随后转化为更多的患者被转介适当的术前的后处理和明确肿瘤的管理。
患者的T3GBCA应当容易诊断，即使简单腹超声（US），因为这些病变，根据定义，侵入到肝，虽然T2损伤可能是更微妙的，许多这些病变也应是可识别的精明眼如果着眼于的摄像特性的一些基本信息。
特别值得注意的是胆囊壁增厚，这是在这次审查中描述的本质。
T1B病变无疑将继续构成诊断的问题; 幸运的是，没有损害长期结果已经显示后，再切除术后诊断本病期。
2浸润深度的术前评估，但一个关键因素，以指导肝切除所需的R0切除的程度，3是特别困难的在GBCA，由于缺乏一黏膜下层，并且还对上皮衬里的法线延伸的特殊性入肌层在时间（由罗-阿氏窦如清单）。
某些CT功能可以在这方面是有用的，并与美国的特点是可疑的恶性肿瘤应着手进一步调查，而不是胆囊切除术在一审任何病人。
争议周围的胆囊息肉和恶性的关联依然不减。
许多研究继续徒劳地试图分开这些病变是由那些没有肿瘤。
这是否是一个有价值的努力还有待证明，作为GBCA绝大多数不从腺瘤性息肉的出现，和息肉绝大多数都没有腺瘤。
我们专注于息肉可能对术前确定GBCA，因为它更普遍表现为相对非特异性胆囊壁增厚得到更好的指导。
这可以在至少三个季度的病人，用了不到四分之一体现息肉群众提出的特性。
4
息肉
它是目前公认的胆囊息肉>10毫米权证胆囊切除术，以减少恶变发生率，虽然证据基础，这是弱的。
其中的逻辑是，取消息肉去除腺瘤和删除腺瘤减少发展为GBCA。
然而，息肉绝大多数都没有腺瘤。
此外，GBCA绝大多数不脱离腺瘤引起而是从发育异常的病变而出现的。
5此10毫米阈值从时间到时间的挑战，并降低至6毫米最近被杰林斯基和他的同事提出。
6然而，自己的数据显示，36130，他们认定美国息肉样病变是不是最后的胆囊切除标本甚至存在。
另外，只有15在这个队列真息肉和3的癌症，所有这些都显示出附加的特征明确地暗示恶性的（即侵入肝，血管，无梗的形状，或存在于原发性硬化性胆管炎协会）6，因此很容易通过基于恶性肿瘤的大小比其他的风险特点有选择的办法被捕获。
这些数据表明，有两倍多的息肉可视化的横空出世并不存在，因为有真正的息肉。
另外，在近四分之一的病例（22％），美国由4mm以上高估病变的大小。
降低阈值至6毫米似乎没有基于这些数据合理的。
346例大队列平均随访5.4年无论是临床还是美国展示了几乎所有的胆囊息肉在西方一系列的良性本质。
在149接受美国扫描中，只有一个单一的息肉尺寸增加（从3mm到5毫米）和三分之一以上不存在在随后的扫描。
那些在进行手术的，三分之二以上没有对最终病理检查的任何类型的息肉。
这是否代表了息肉或初始误诊的分辨率是很难建立。
总共只有3检测腺瘤（其中1个为7〜9毫米，其他2个分别为“10毫米大小）。
胆囊癌没有制定任何病人临床上遵循（为平均8年）。
7作者得出结论：
GBCA的存在从产生的或与之有关联偶然发现息肉是极低的，而且附带息肉<6毫米做不需要被跟进的。
7此重要的工作是最大的系列息肉随访在西方环境中，并清楚地表明，几乎没有息肉永远前进到癌症。
GBCA在地理位置的基线发生率不会但是，需要考虑到，而且在高风险群体，例如女性在北印度或智利息肉，需要用更大的关注来查看。
相反，大多数西方中心拥有GBCA，可以安全地采取了更加宽松的做法率较低。
7
与之形成鲜明对比，公园和同事8 98例，33人有GBCA，从韩国中央105所谓息肉报告。
这个惊人的速度必须考虑到恶性诊断的平均尺寸为3.8厘米的范围内上升到12厘米，该研究被回火。
这显然是不合适的考虑一个12厘米的质量在同一队列为6毫米的息肉有蒂。
毫不奇怪，大小和形态无柄是高度预测恶性。
包括3.8厘米无蒂群众息肉的人群总是会增加发现恶性诊断率，因为这些病变明显GBCA，直到证明并非如此。
事实上，在T2中GBCA的另一项研究中，平均肿瘤大小为2.8厘米（和这些肿瘤被定义已经扩散到胆囊壁进入浆膜）。
9包含患者大无梗群众只混淆的问题有关的速率当中真正的息肉样病变恶变的诊断。
也许2厘米一个大小上限应在试图描述系列和息肉队列时更准确地定义恶性肿瘤的速率在临床上有意义的方式被引入。
所有息肉>3厘米由公园和同事描述的队列为恶性。
8很少外科医生将是舒服观察胆囊病变>2厘米（更不用说>3cm）中，并且它的病变比这更小的地方有关的临床平衡力手术的恰当性所在。
为了估计恶性率病灶<20毫米，Cho和同事分析了88例胆囊息肉谁术前超声内镜（EUS），并验证了胆囊切除这个尺寸类别。
10在这些患者的肿瘤性息肉91％确定的低回声灶只有11％的人与非肿瘤性息肉，10然而，在134例胆囊壁增厚（而非息肉）更近的研究中，在低回声灶率的差异并没有肿瘤和非肿瘤性增稠区分。
11该成像特性的有用性仍有待清楚界定。
事实上，尽管EUS被认为优于常规美国成像胆囊损伤，因为它的较高的工作频率使小病灶更高分辨率成像，11 和 12的模式在所有在胆囊息肉的调查的效用仍然是一个问题。
内窥镜美国表现不佳对病变<10毫米，只有40％的准确度在串联的94例患者中，有肿瘤的小病灶特别高的速率（那些5和10mm之间的17％的肿瘤）。
13对于病变>10mm时，EUS（86％）的诊断准确性被未示出为比在另一系列的144例较新的高分辨率腹美国（90％）更好。
12的最新进展在造影增强美国也预期经腹路线，以增加对早期诊断能力。
14可以预期，高分辨率腹美将成为息肉胆囊病变的鉴别诊断和早期GBCA的宝贵的诊断方式。
1虽然EUS额外评估可能是必要的，在腹技术的最新改进，结合EUS的更侵入性，可能会限制EUS的作用为在将来调查胆囊息肉。
内窥镜美国确实提供潜在活检息肉和/或可疑节点，胆囊病变的活检从endobiliary方法的描述中（从胆囊内）也已成功地报导在小系列来自日本。
14虽然技术上困难，这至少似乎具有在组织诊断的准确性方面一定的正确性，但是，这种技术在经皮穿刺活检的优点仍然被显示。
另一个已在试图在大小12厘米之间，以良性分开恶性息肉被评定成像模态是PET扫描。
胆囊VS肝脏摄取和胆囊息肉的比例均视觉评估/肝标准化摄取值有统计学同样有效确定了一系列的50例胆囊恶性病变，包括20GBCA。
15在这项研究中，18F-氟活性取得了积极，如果识别地比邻近肝实质更狂热，和负如果低于或视觉上分辨。
这种技术可以帮助确定那些需要在术前额外的后处理病变。
很明显，胆囊损伤不需要被简单地除去，因为它们是息肉状，特别是如果他们是小的。
另一方面，如果它们显示功能暗示恶性肿瘤，如局部浸润，血管，无梗的形状，或具有扩大的区域淋巴结有关联，则它们应被视为癌症而不是作为息肉，因此需要额外的成像调查和适当的肿瘤学手术。
有一种观点认为胆囊切除联合GBCA高杀伤力的低发病率应说明息肉的手术是没有意义的。
如果息肉不是胆囊恶性肿瘤的大多数情况下，然后删除所有息肉的前体，只要它们是可识别的就没有什么对GBCA的发病率没有影响。
几乎所有这些病变是没有结果的，并且可以很容易地，安全地，并适当地管理保守。
原因有很多，为什么患者胆囊息肉样病变不保证胆囊切除术，如腹部症状或并发胆结石。
这些都是极好的迹象，操作和这里没有说法。
让我们把休息，但是，胆囊所有息肉样病变急需胆囊切除术的概念，以避免猖獗的发展走向GBCA，这种情况显然发生只是偶尔从这个病理，以及更普遍出现偷偷地从不典型增生病变只呈现如胆囊壁增厚。
胆囊壁增厚
远远超过息肉样肿块更常见的是，GBCA介绍仅仅作为非特异性胆囊壁增厚。
在这种情况下的诊断，然而，很少考虑，鉴于与急性和慢性胆囊炎所述炎性病症是由普通外科医生和肝胆外科医生一样每日碰到的频率。
16，诊断可以是因为这个公共差分，还因为具有挑战性美国的研究结果一般都是非特异性的。
16的附加成像，通常需要界定的胆囊壁增厚的性质，但不幸的是这一切进行得很少。
多排CT是非常适合的胆囊壁增厚的性质认真评估，也经常会记录远处淋巴结或转移扩散的证据。
多相成像，特别是与一个门脉期（静脉内注射造影剂65〜75秒之后），提供了增强模式最佳可视化。
16 和 17
虽然它已被广泛接受，一个10毫米的息肉应提高对GBCA存在担忧，这是低估了10毫米壁增厚的相同值是同样或更重要的恶性肿瘤在这方面的可能性。
有新的证据，有关胆囊壁增厚的性质CT检查结果能够区分良恶性的原因4 和 16，也可与一定程度的术前精确的分配T台上。
17
在他们关于这个问题的优秀文章，Kim和同事描述墙体增强CT上的5个不同的模式，很好的相关性与GBCA，腺肌增生症和急性和慢性胆囊炎（差速器表1）。
他们的研究是基于对78例患者有胆囊壁超过3毫米厚，包括29GBCA。
16一不均匀强化厚，一层图案（1型）或强烈增强厚的内层（>2.6毫米）与弱增强或nonenhancing薄外层（<3.4毫米，类型2）被认为是最敏感和特异于GBCA，16并且这使得生物感。
GBCA源自粘膜，和急性和慢性胆囊炎是表现为炎症和整个胆囊壁水肿，特别浆膜。
因此，增厚本地化这些地区将会预期，以反映各种相关病症。
增强粘膜衬里也使得直观的感觉了GBCA，因为血管瘤会增加动脉血流，并在胆囊炎，动脉供应的水肿和炎症，导致这层增强降低损害。
对于类型1记载的漫加厚单层作为将预计代表了更先进的GBCA，其中所述壁的整个厚度已被替换的肿瘤。
不规则及胆囊壁重点参与也被认定为功能提示恶性肿瘤。
16这些发现的125例患者的另一个队列（其中18人有GBCA的），其中增厚胆囊壁1型增强模式是显著与恶性肿瘤有关证实。
4所有这些功能应该是显而易见从放射和外科手术的两个部门的训练有素的眼睛。
表1中。
胆囊壁增厚的计算机断层扫描特征与可能的鉴别诊断16
类型
描述
最常见的诊断
1
异质性增强厚的一层
胆囊癌
2
大力加强厚的内层（≥2.6毫米）
弱增强/nonenhancing薄外层（≤3.4毫米）
胆囊蚕儿
3
临界模式
腺肌增生症
4
弱增强薄内层
Nonenhancing薄外层
慢性胆囊炎
五
弱增强薄内层
Nonenhancing厚的外层
急性胆囊炎
表选项
类似早期的研究已经在144例胆囊壁增厚评估磁共振半傅立叶采集Singleshot涡轮自旋回波序列和描述4个不同层次的模式（表2）。
4型（弥漫性结节状增厚无分层，类似的描述，这里列出CT1型增厚）与GBCA有关。
本研究中的一个特别的优点是使用半傅立叶采集Singleshot涡轮自旋回波序列的图像，这是用于磁共振造影源图像的，这意味着该测试是常规和广泛使用目前，18然而，MRI检查过的CT一个好处有尚待证实。
表2中。
胆囊壁增厚的磁共振成像特点与可能的鉴别诊断18
类型
描述
最常见的诊断
1
两层
薄低信号内层
厚高信号外层
慢性胆囊炎
2
两层
边界不清
急性胆囊炎
3
墙体多个高信号囊性空间
腺肌增生症
4
弥漫性结节状增厚不分层
胆囊癌
表选项
除了这些壁增强的特性，简单的厚度似乎是重要的，并经常被忽视的要素来考虑。
平均胆囊壁厚度为6.5mm和19.4毫米非肿瘤和肿瘤性胆囊壁增厚通过超声内镜，测量分别在一系列130标本包括13GBCA。
11，这些测量结果类似于在另一项研究中，其中，平均GBCA的经CT测量壁厚为13.6毫米，6.6毫米，良性条件比较。
4根据从第一项研究中多变量分析，胆囊壁增厚>为10mm，低回声内部的声像是独立的预测因子在EUS肿瘤壁增厚，虽然有超过CT没有优势的准确性方面。
11
EUS过CT的一个好处是在同一坐姿同时执行细针穿刺的能力。
系统回顾共包括9项研究和284例患者表现出EUS细针抽吸有84％集中敏感性和100％的汇集特异性。
19当然，EUS细针抽吸可以为患者提供了组织诊断不能切除GBCA，20但这种优势能有超过经皮穿刺活检还有待证明。
目前，在美腹检测异常应鼓励CT在一审，因为EUS没有给出关于转移信息相同的广度，并不足以对自身在肝切除术前，术前的后处理。
仔细观察横断面成像功能，即使是早期的肿瘤，因此可以他们渗透到胆囊的深层肌肉层之前的预期。
这个区域是真正代表了一个机会，临床医生更早GBCA诊断做得更好。
腺肌增生症和黄色肉芽肿性胆囊炎
另外两个病症，其中从GBCA鉴别诊断是非常困难的黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）和腺肌增生症。
后者诊断显示，根据定义，上皮细胞在胆囊和这些细胞为良性或恶性性质的肌肉层，几乎是不可能单独成像来预测。
以类似的方式中，罗-阿氏窦肿瘤介入使得从肌肉侵入性肿瘤是不可能的粘膜的分化（因为这些窦腔通常延伸入肌肉）。
磁共振可具有在区分这些病状，具有报告的灵敏度和83％和100％的特异性，从15名患者采用高b值弥散加权成像对比14例胆囊炎，腺肌瘤病，或息肉GBCA小研究了作用，21虽然进一步的研究是必需的。
在鉴别XGC的特别的困难来自这样一个事实，该炎性浸润常可延伸到相邻的肝，结肠，十二指肠，或肝曲，模仿恶性肿瘤放射学和病理学。
22病理学被认为涉及胆汁在压力下被迫进入胆囊壁通过黏膜溃疡或罗-阿氏窦破裂，当有胆囊或胆囊管阻塞。
22的一个重要的病理的差异又涉及粘膜层。
黄色肉芽肿性胆囊炎主要发生在胆囊壁，与粘膜表面覆病变要么则保持不变或仅被剥蚀灶性。
在GBCA粘膜线另一方面常被破坏作为恶性肿瘤的进展，其可在CT上被可视化。
22
五发现提示XGC的CT功能已被描述为弥漫性胆囊壁增厚，连续粘膜线，校内hypoattenuated结节，无肉眼可见的肝浸润或肝内胆管扩张（的表3）。
在18例与第一诊断提供了极好的精度XGC从GBCA分化17与第二比较中的任何3的这5个结果的组合。
22在这项研究中，壁厚本身没有发现之间的不同2诊断。
使用超声内镜，只有破坏粘膜线被发现是在15例XGC或GBCA较小研究显著不同。
20
表3中。
黄色肉芽肿性胆囊炎的计算机断层扫描功能22
弥漫性胆囊壁增厚
连续粘膜线
校内hypoattenuated结节
宏观肝侵袭缺席
肝内胆管扩张缺席
表选项
正电子发射断层扫描的方式是不是在从GBCA鉴别XGC作为氟不特异于恶性细胞的帮助，并且在炎症病变也显示增加的葡萄糖代谢可以积累。
23肝胆亚氨基二乙酸的扫描也可以类似证明假阳性结果，搭配经典的胆囊周围边缘标志被报道的恶性案件，以及胆囊炎。
24
考虑墙面的层次感可以为这里描述的从简单的区分胆囊炎GBCA有用的，但使问题复杂化，急性或慢性胆囊炎，GBCA的诊断可以同时建立的。
事实上，GBCA的高达25％的可呈现以这种方式和恶性诊断可以在患者的胆囊炎高达1％是显而易见的。
25即使在这种极其困难的情况下，CT仍然被证明以表明可能有功能暗示GBCA的（表4）。
在一系列的26例胆囊炎并发GBCA与病人单独简单胆囊炎匹配，恶性提示功能，包括淋巴结受累（65％VSGBCA胆囊炎16.7％），更广泛的厚度（8.9mm和5.9毫米频率较高）或焦不规则的厚度。
少腹胀胆囊的浸润过程中减少胆囊达标造成，也看到并帮助指向一个恶性诊断（胆囊体积71毫升的GBCAVS95毫升胆囊炎）。
综上所述，即使在这种困难的情况下，有效的信息帮助区分诊断可以从慎重考虑轴向扫描图像。
25
表4。
计算机断层扫描特点提示胆囊癌并发胆囊炎而不是简单的胆囊炎的一系列26例前诊断再配上25例后者25
功能提示胆囊癌
更高的频率淋巴结受累（65％比16.7％）
更广泛的壁厚（8.9mm和5.9毫米）
壁厚不均焦
胆囊少腹胀（体积71毫升VS95毫升）
表选项
考虑到这一点，应该有机会更早诊断GBCA通过更加注重初次美国成像，并进行更详细的轴向扫描时产生怀疑的情况并不简单。
预先警告，所以只要有意愿和能力进行肝切除和淋巴结清扫成立GBCA，外科医生就可以进行与计划术中冰冻切片确认病情的打开操作。
即使诊断是错误的，开放的胆囊切除术的最终胆囊炎那里有关心恶性肿瘤不能批评。
建立胆囊癌
在那些GBCA的诊断确立术前，T，N的准确评估，而M级少数情况下是非常重要的在适当的时候安排治疗和手术治疗。
超声具有相对高的灵敏度检测的肿瘤的后期阶段，但仅限于早期病变的诊断和不可靠分期。
26更可靠地与CT进行疾病的早期阶段的精确诊断。
技术如多平面重建可以添加额外的价值的标准轴向CT图像的解释和，在118例GBCA一项研究中，这个改善的T分期从72％至85％的准确度。
17不幸的是，更关键的1在规划手术元素是从T1T2损伤的分化，并在这方面，灵敏度下降到64％，在本研究由Kim和同事。
17同样，病变可在并发炎症或腺肌瘤的存在下过高分期。
治疗过度T1b的病变为T2GBCA可能是无关紧要的，但是，T1a期病变治疗性切除用简单的腹腔镜胆囊切除术，这将是优选的，以避免开放肝切除淋巴结于该上下文。
对术后扫描本地淋巴结病的意义是特别困难的，以确定胆囊意想不到GBCA后，如从炎症区分恶性淋巴结受累几乎是不可能的。
主动脉旁淋巴结受累然而不太可能归因于手术后的状态在这种情况下。
25放大节点的任何手术前的存在，在另一方面，是更不祥恶性肿瘤，和节点组的参与超出肝十二指肠韧带被看作是禁忌手术在一些患者中，因为传统上一直很少长期存活的患者用N2淋巴结病，27和该N分期在目前7分类的患者作为IVB期疾病日的版AJCC癌症分期手册。
28
PET在GBCA的作用还没有得到充分的研究，以使有关其临床应用价值，确凿陈述29然而，还有一些工作表明，这种方式可能是优于CT在隐匿性转移性疾病的检测。
在99例胆道肿瘤，包括16GBCA的研究中，PET在正确的1819例总体谁被显示出具有转移（灵敏度94％）与1219只鉴定的CT病变相比（灵敏度确定转移性疾病63％）。
在这篇文章中，转移性疾病是目前在6月16日的例GBCA，但PET对这个特定肿瘤类型的敏感性和特异性并没有给出。
30虽然阳性预测值也较高淋巴结病变，PET实际上拾起仅一个附加的情况下，在CT，因此增加多少，以分期这一领域。
在附带GBCA后术后设置，PET也已经显示证明在识别转移性疾病和contraindicating额外手术工具; 但是，它并没有优于CT识别残留局部疾病。
31
结论
胆囊壁厚共同发现的一个更重要的考虑因素，并以更加开明的态度，获得的不仅仅是美国的这些患者，我们有可能胆囊切除术前增加我们发现早期阶段GBCA。
临床上应注意围绕这一成像特点，而不是对罕见的腺瘤性息肉胆囊甚至更很少恶变不必要的忧虑。
PET扫描的角色正在演变，并且可以具有潜力来表征1〜2厘米胆囊息肉以及找出隐匿转移性疾病患者的已知恶性肿瘤。
然而，后处理的主体，这些病人应该是CT。
临床医生应该认识到，一个胆囊壁超过10毫米，应被视为至少是相同的（如果不是更高）怀疑窝藏恶性肿瘤为10毫米的胆囊息肉目前是，并且知道，有被定义的CT和MRI的描述墙体的变化，可以单独GBCA的诊断急性和慢性胆囊炎，腺肌增生症。
作者投稿
研究构思和设计：
朝圣者，Groeschl，帕帕斯，布林
起草的手稿：
朝圣者，布林
关键修订：
朝圣者，Groeschl，帕帕斯，布林
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