实验室重点学科 申请书.docx
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实验室重点学科申请书
附件1
广东省医学重点实验室
申请书
实验室名称
申请单位（盖章）
实验室负责人
主管部门（盖章）
申请日期
广东省卫生厅
二〇一一年
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
二、本申请表所填写的范围是2008年至2010年期间的相关资料，所有的成果、课题、论文等均应为第一承担（或发表）单位，凡未获正式批准的奖励、发明专利及未正式发表的论文、论著不得填写在内。
三、“设置科室”指单位设置的所有实验室和临床科室；“建设基础”一栏在空格内填写批准年度。
四、本申请书填写的“人员情况”一栏必须是本单位在职在编人员。
五、“预期建设目标”指重点实验室5年建设目标。
六、需提供如下附件（按以下顺序排列）：
1、立项课题清单（包括项目名称、负责人、立项年度、类别及资助金额）；国家级项目立项批文复印件。
2、获奖项目清单及获奖证书复印件。
3、正式发表论文及论著清单。
4、国际著名医学杂志发表论文清单及相关证明。
5、获得专利清单、专利证书复印件及产业化证明。
6、负责人担任国内相关专科学会主任、副主任委员或相关杂志主编、副主编的证明材料。
7、其他补充说明的文字性材料。
七、本申请书一式八份，用A4纸双面打印，并于左侧装订成册。
一、单位基本情况
名称
性质
医院（）科研院所（）其它：
单位地址
邮政编码
联系电话
传真
法人代表
联系电话
总占地面积
平方米
床位数
张
在编人数
人
设置科室（写名称）
二、实验室情况
（一）人员情况1、总体人员
职称结构
总计人数
研究人员
管理人员
其它
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
学历结构
总计人数
博士
硕士、研究生
学士、本科
专科及其它
主要人员情况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专业
专科学会及省级以上杂志担任职务
2、实验室负责人
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
所学专业
从事专业
地址
联系电话
学术团体、专业杂志任职情况：
专业工作简述：
科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论文、论著等）：
3、研究骨干
（1）
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
所学专业
从事专业
地址
联系电话
学术团体、专业杂志任职情况：
专业工作简述：
科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论文、论著等）：
3、研究骨干
（2）
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
所学专业
从事专业
地址
联系电话
学术团体、专业杂志任职情况：
专业工作简述：
科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论文、论著等）：
3、研究骨干（3）
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
所学专业
从事专业
地址
联系电话
学术团体、专业杂志任职情况：
专业工作简述：
科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论文、论著等）：
（二）科技工作
1、建设基础
重点实验室
重点学科
重点（特色）专科
科技部
卫生部
教育部
科技厅
卫生厅
教育厅
地级市
2、科技项目
项目种类
国家自
然基金
国家其
他项目
省部级
项目
厅局级
项目
项目数（项）
资助金额（万）
主要项目名称（10项）
立项部门及种类
立项年度
资助金额（万）
3、科技成果
主要获奖成果名称
获奖部门
获奖年度
等级
4、专利
名称
种类
取得证书年度
产业化简介：
5、发表论文
国外期刊（SCI、EI收录）（篇）
国外期刊（非SCI、EI收录）（篇）
国内核心期刊（篇）
国内非核心期刊（篇）
国际会议交流论文（篇）
独立完成专著（本）
参加编写专著（本）
（三）实验室研究方向、内容和技术优势
（四）人才培养
合计
访问学者
培养博士生
培养硕士生
培养进修生
人
人
人
人
人
培训
类别
承办国际会议
承办继续医学教育项目
国家级
省级
市级
其他
项目数（个）
参加人数（人）
（五）场地及设施
总面积
平方米
病区
个
床位数
张
专用设备（名称及金额）：
相关科室配套设施（名称及金额）：
三、国内外同类学科（领域）最新进展、发展趋势、应用前景
四、预期建设目标
基础条件建设
技术能力建设
学术能力建设
人才队伍建设
人才培养
能力建设
文化建设
五、开放共用运行设想与管理
实验室所在单位审查意见
负责人（签字）：
（公章）
年月日
主管部门审查意见
负责人（签字）：
（公章）
年月日
评估专家意见
组长（签字）
年月日
广东省卫生厅意见
负责人（签字）公章
年月日
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