医疗管理流程及入院流程.docx
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医疗管理流程及入院流程
、患者收治入院流程图
患者来源渠道
.1—
市场人员初步评估
纯粹养老性
有入院治疗疾病
无入院治疗疾病
拒绝收入院
以上患者入院后均要经过门诊医生评估，并完善相关检查，办理入院证方可住院治疗
转诊患者
L丿
转介绍患者
<>
厂直接咨询
无入院指征
拒绝收入院
有入院指征
办理入院
k
治疗一阶段（约1个月）进行评估,
填写评估表
住院部管床医生进行评估，填写评估表
循环以上评估过程
、医疗管理工作示意图
科室落实整改，并循环以上质控流程
患者病情评估管理制度
（附：
住院病人风险评估表）
一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。
二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。
三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。
五、住院医生必须在24小时内或根据病情在更短的时间内完成对新入院患者的首次评估，应明确患者最紧急或重要的治疗需求。
六、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：
对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者住院时间在一个月以上或明显超过本科室平均住院天数的患者，应每月或及时进行一次再评估。
七、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历中。
患者病情评估操作规范与程序
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估操作规范与程序。
一、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士实施，或
是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者评估工
作。
二、由临床科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
四、患者入院前的评估由科主任和医疗组长负责，再由具有高级职称的医师及医务科负责审核，对有问题的患者是否入院由内科分管院长（张成楚）决定。
五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强新入院患者的入院指征的再评估、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估等。
六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。
假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并让患者签署其名字。
七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者
或者其委托人。
八、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评
估。
病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
九、对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。
十、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。
及时调整治疗方案。
十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对
患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。
十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。
患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。
性别
年龄
职业
民族
入院时间
资
联络人：
电话：
与患者关系：
料
联络人：
电话：
与患者关系：
态度：
□关心□不关心□过于关心
□无人照顾
过敏药物或食物：
□无□有：
手术外伤史:
□无□有：
基
个人特殊嗜好：
□无□有：
本
家族遗传及传染病史:
□无□有：
情
大小便：
□正常□异常：
况
意识状态：
□清楚
□嗜睡□烦躁
□昏迷
□其它
评
自主能力：
□正常
□全瘫□截瘫
□偏瘫
□其它
估
体格检杳：
T:
P:
R:
BP:
体重：
阳性（+）体征：
□无□有：
重要的辅助检查：
□无□有：
特殊的阴性
（一）体征□无□有：
风
1.心脑血管
□无□有：
险
2.呼吸系统
□无□有：
因素
3.消化系统
□无□有：
4.神经系统
□无□有：
评
5.运动系统
□无□有：
6.其他：
□经管医师□值班医师□注册护士口授权的其他卫技人员
般
□步行□轮椅□平车□背入
姓名初步诊断入院方式病史米集
第次入院
不良后果及预后：
患者及家属注意事项:
诊疗计划:
评估等级：
□一般□病重护理等级：
□特级护理□一级护理
□病危处置结果：
□门诊□收治□建议转院
□二级护理□三级护理
收集资料时间：
提供资料者签名:
评估医师签名：
科主任签名：
副主任医师或
处置结果：
□收治□转院口门诊口其他:
医务科审核意见
签名:
日期:
日期:
备注：
此表在患者住院前24小时内或根据病情在更短时间内完成首次风险评估。
分管院长意见
处置结果:
签名:
姓名性别年龄职业民族
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：
□否□是
原因：
目前情况：
1.意识状态：
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它：
2.自主能力：
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它：
3.体格检杳：
T：
P：
R:
BP:
体重：
4.阳性体征：
□无□有：
5.重要的辅助检查：
□无□有：
6.特殊的阴性体征：
□无□有：
7.观察病情：
□及时□不及时原因：
8.危急值处理：
□及时□不及时原因：
9.调整治疗方案：
□正确□不正确理由：
10.上级医师查看病人：
□及时□不及时原因：
11.执行医嘱：
□及时□不及时原因：
12.输血：
□及时□不及时原因：
13.医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：
□及时□不及时原因：
14.病情危重或发生变化，医患沟通：
□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
15.对心理不稳定患者讲行心理干预：
□是□否原因：
16.会诊：
□否□是会诊科室（□院内、□院外）
17.转科：
□否□是：
□转科□转院：
18.住院超30天原因分析：
19.进一步的整改措施：
评估等级：
□一般□病重□病危
护理等级：
□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名：
主治医师签名：
科主任签名：
评估时间：
备注：
此表评估时机根据病情变化随时评估。
姓名性别年龄职业民族
出院病人评估
出院日期：
出院诊断：
创口情况：
口1期愈合□"期愈合□川期愈合/□拆线□未拆线
病愈情况：
□治愈□好转□未愈□其他
活动能力：
□自理□部分自理□不能自理
出院方式：
□步行□轮椅□平车□其它
出院去向：
□回家□计划再入院治疗□转院口其他
出院病人健康指导
（一）一般指导
1、休息环境应清洁舒适，保扌寸室内空气新鲜。
□
2、保持良好心境，有利康复。
□
3、根据自身情况适当锻炼增强体质。
□
4、注意营养饮食，有利机体康复。
□
5、伤口拆线后若发现伤口红肿、有硬结、疼痛或发热等及时到医院就诊。
口
6、按医生预约时间随诊。
□
7、出院带药指导。
□
（二）专科指导
（三）个体指导
评估医师签名：
主治医师签名：
科主任签名：
评估时间：
备注：
此表评估时机在患者出院前8小时内兀成。
评估形式
'预住院病人风险评估表7
住院病人再评估表、
LjJ
出院病人评估表
Lj
有问题的交由分管院长处置
拒收入院
填表情况说明
1.预住院病人风险评估表是针对新入院和即将周转的老年病人的评估，所以一般情况如“科别、床位、住院号、姓名、性别、年龄、职业、民族等一般资料可如实填写，病史采集一般要求经管医生亲自采集，其他人采集的需注明，在对应的口内打钩”联系人一栏中需至少填写两名近亲属或代理人，方便紧急联系，家人看望病人的频率可对比关心程度。
2.基本情况评估是问诊过程中或是体格检查所获得的第一手资料，应如实填写。
3.风险因素评估中各系统疾病有无，事关以后的治疗和风险预知，应如实填写。
4.“其他”中有经管医生亲自填写。
5.评估等级、护理等级、处置结果有医疗组长和科主任共同商讨决定。
6.采集病史的时间和提供资料的人员签字由患者或家属及代理人完成，同时根据有无住院指征情况，有问题的做好沟通，请示领导后再给出答复。
否者私自收治无入院指征患者由医生个人承担一切后果。
7.医生初评后交由副高级职称医师或医务科审核，给出处置意见，有问题的上报分管院长处理。
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