学生心理障碍的识别和干预和ADHD.docx

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学生心理障碍的识别和干预和ADHD

学生心理障碍的识别与干预

贾艳滨

教授、主任医师

暨南大学附属第一医院心理科

地址：

广州黄埔大道西613号

出诊时间：

周三、五上午，周二下午

工作擅长：

1、焦虑、抑郁情绪的诊治

2、儿童注意、行为、学习困难的评估与治疗

3、老年记忆、失眠的评估与治疗

4、认知行为治疗

办公室电话：

38688120

Email:

yanbinjia2006@

关注焦点

•教育为何走进误区？

•性格形成的影响因素？

•怎样与学生进行交流？

沟通情感？

•某些学生为什么敏感，多疑？

•为什么学生容易患心理疾病？

•抑郁情绪的识别？

•如何帮助学生学会管理自己的情绪和行为？

•学生上课好动是否行为异常？

该去哪里看医生？

容易出现的教育误区

•只看学生的学习成绩，忽略心理需求

•学生缺乏内涵，没有自信，没有自尊，缺乏责任，这是精神残疾。

问题的产生

•一、家长的角色：

问题源于家长的态度，家长教会孩子这样做！

•模仿－认同：

行为主义学派的观点，人的行为是学习来的。

言传身教的力量：

有意学习和无意学习。

每个孩子都是父母的影子。

•否认－反对：

否认父母的行为，与父母行为表现相反。

•相互转化型：

忍受父母的打骂管制，导致对父母的打骂管制。

孩子问题的产生

二、社会环境的影响：

•师长的作用；

•同学的影响；

•朋友的影响；

儿童常见心理病

•儿童抑郁症：

0.14－4.7％

•儿童恐怖症：

学校恐怖症多见

•儿童焦虑症：

分离性焦虑，强迫症等

•儿童多动症：

发病率达5－10％

•儿童抽动症：

10－24％出现短暂抽动

•儿童孤独症：

广泛性发育障碍，12.4/万

儿童抑郁症

（childhooddepression）

•定义：

是发生于儿童时期持续的、显著的情绪异常（情绪低落）为基本症状的一种精神疾病。

表现为长期抑郁伴有言语思维和行为改变。

在缓解期间精神活动正常，有反复发作的倾向

发病率

•儿童抑郁症患病率报道在0.1％～23％之间

•年龄越小，患病率越低，而且重性抑郁症也少见

•少年重性抑郁症终生患病率估计为15％～20％，提示成年人抑郁症常始于少年期

•童年期抑郁症发病率无明显性别差异

•我国12个地区流行病学调查所见15～19岁情感性障碍的患病率为0.016％（1982）

资料显示

•7～14％儿童在15岁前表现为重症抑郁发作

•20～30％成年人双向障碍病人报告他们首次抑郁发作在20岁前

•2000～3000青少年中有1人有情绪障碍，8～10％自杀

美国国家精神卫生研究所报告

•研究指出：

抑郁发作年龄较过去几十年发生早

•早发抑郁通常持续，再发或持续到成年。

儿童抑郁的特点

•抑郁在儿童和青少年表现与成人不同，抑郁的识别诊断往往困难，因为儿童表达他们的情感体验时比较困难。

•临床医生和研究人员发现儿童抑郁经常伴有焦虑，攻击行为，物质滥用和一些躯体疾病

儿童抑郁症的表现

•情绪持续低落，容易哭，学习成绩下降，对喜爱的事物和活动失去兴趣。

•情绪十分暴躁，没精神，懒惰，丧失自信心，觉得自己没有价值

•胃口改变，食量明显比以往减少或增加。

体重减轻或增加。

•注意力不集中，记忆力下降，学习困难

儿童抑郁症的表现

•睡眠的规律也改变，可能时常失眠或异常嗜睡。

•躯体症状：

如头痛、头昏、疲乏无力、胸闷气促、食欲减退、胃痛等

•语言减少，孤独，缺乏交往

•行动迟钝、发呆、走神、恐惧上学。

•严重的抑郁表现反复轻生观念和自杀行为

哪些儿童容易患有抑郁症？

•家庭遗传因素：

父母或其他亲人有抑郁症

•社会心理因素：

幼年母子情感剥夺、丧失父母、父母分离、早年亲子关系不良均可增加发生情感性障碍的危险性

•个性特点：

敏感、自我要求高、追求完美、倔强、违拗，无能、被动、纠缠、依赖和孤独

应对策略

•提高识别率

•及早发现

•及时到精神心理专科治疗

•家庭和学校双方都应该积极关注学生的情绪变化

预防优于治疗

儿童所受到的压力大

•家庭、学校和社会对当今孩子的期望值太高

•学习压力太大

•儿童期的情感问题、亲情问题和人际交往问题

儿童又缺乏应有的挫折教育、生存教育、生活技能和独立能力训练，儿童情感脆弱

健康个性的培养

•自尊心来自孩子对自己的接纳：

自尊心是自己跟自己的关系。

从别人对自己的态度上感受尊重，教师对待孩子的态度尤为重要。

•呵护孩子的自尊心，给孩子留面子。

•“看人家的孩子”，这是父母最常说的一句错话。

健康个性的培养

•责任心是孩子成熟的标志：

孩子处处依赖，饭来张口，衣来伸手，孩子越来越依赖，缺乏责任和独立

•是孩子不想长大吗？

•还是父母不给孩子成长的机会？

•学会让孩子自己为后果负责

•培养孩子与人交往的能力，鼓励与人交往。

健康个性的培养

•主动进取心非常重要：

培养孩子竞争的意识：

是人类生活的动力源泉，达到人生自我实现的需要的基本品质

•培养引导孩子的学习兴趣

•学会自律约束自己的行为

预防抑郁情绪

•培养学生在失败的泥潭跃身而起的豪迈性情：

•学会承受挫折，“失败是成功之母”。

•让孩子体验挫败感

•你不是样样都行

•积极的思维和行为模式

•避免专制，培养学生尊重自己，尊重他人的品质：

预防抑郁情绪

•从小用语言表达自己的感受，而不是用语言伤人，这是尊重他人情感的必要训练。

通过玩游戏，告诉孩子如何表达自己，可以收集一些图片，上面有各种表情，让孩子猜出他们此刻的心情：

高兴，悲伤，难过，委屈，愤怒等，锻炼他们的语言能力，又锻炼他们情感的控制能力。

预防抑郁情绪

•要从正面评论，不要给学生乱贴“标签”：

•“你怎么这么自私”，“你真是太懒了”，“你总是马马虎虎”，往往损伤学生的自信心。

•训练敢于有所不同的行为：

“别人都在看你”的训练模式下，行为变得大众化，缺乏主见，人云亦云，只能做一个“随从”。

预防抑郁情绪

学会接受儿童的沮丧情绪，理解孩子的苦衷：

不要指责孩子的情绪低落，争取与他站在一条线上，他才能听进你的明智建议。

预防抑郁情绪

•扶植学生的自我保护能力，在恶意面前挺身而出，不使恶意的毒汁侵害自己或危害他人：

不敢发泄心中的怒气，忍气吞声，不敢提出自己的抗议，把不公平的待遇埋入心中，这样的孩子成人后必有扭曲的心灵，不要让童年深藏不露的情感酿成悲剧。

“你伤害了我”，“你的话让我感到不舒服”

抑郁情绪的生物基础

治疗

•药物治疗：

•儿童患者可选择的药物SSRI类：

左洛复和兰释等

•心理治疗：

认知行为治疗

抑郁的认知治疗

•认知治疗（cognitivetherapy）：

通过改变人的认知过程和由这一过程中所产生的观念来纠正人的适应不良的情绪或行为。

•认知治疗通过改变人对已、对人、对事的看法与态度来改善他或她所呈现的心理问题。

错误的认知理念

4、放大和缩小：

对客观事件的意义做出歪曲的评价。

5、个人化：

把外在与自己无关的事都跟自己联系起来，如把一切错误、责任都归结于自己，而实际上他们与自己无关。

6、二分法思维：

或称“全或无”的思维，要么全对，要么全错。

焦虑症

•人人都有焦虑体验：

突然失火、做了错事，考试前的一天晚上，第一次公开演讲前

•焦虑：

人类面对危机时的自然情绪反应，它使人们提高警觉、采取行动、避开危险、处理困难，它有积极和消极的作用。

•适当的焦虑是一种保护性反应：

提高警觉性，心智增强（急中生智），积极应对，摆脱困难等。

•焦虑症：

是以发作性或持续性情绪紧张恐惧为主要临床相的神经症并影响正常生活。

常伴有头昏、头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、出汗、震颤和运动不安等明显的躯体症状，其紧张或惊恐的程度与现实情况不符

•杞人忧天庸人自扰

•满腹疑团疑神疑鬼

焦虑情绪的心理学基础

•认知学派：

焦虑情绪的认知概念是“危险”

•行为学派：

焦虑情绪是恐惧某些环境刺激形成的条件反射

•精神分析学派：

焦虑情绪是“自我”不能很好的调节“本我”和“超我”的关系导致的矛盾冲突

•人本主义学派：

焦虑情绪是外界的不安全环境不能满足人的层次需要

易患焦虑症的四类人

1追求完美的强迫型人格

2.自卑消极的悲观主义个性

3.过度关心自我健康的焦虑个性

4.女性比男性易患

•考试焦虑症的定义：

又称“考前紧张综合征”、“考试综合征”、“考试焦虑综合征”、“竞技综合征”等，是指考试前及考试期间多次反复出现以焦虑紧张表现为主的一组综合征，表现为不能集中精神复习和答题，大脑一片空白，思虑增多，紧张不安，头晕，手抖，出汗，心慌，气促，尿频，恶心，失眠，头痛等一系列表现，影响成绩发挥或不能达到满意的复习结果。

•实质上是对考试“题目或结果”的不确定性担忧

•社交恐惧：

是患者在社交场合或与人交往中出现害怕、困惑、尴尬和羞愧的感觉，严重时回避社交。

•对视恐怖、余光恐怖、赤面恐怖、广场恐怖、异性恐怖等

•西方国家终身患病率10～15％，我国2～5％，女性多于男性

•概念：

暴露于某一情境或客体所致的严重焦虑，常有回避行为

•害怕动物，黑暗、或陌生人

•害怕场合和情境如雷声、暴雨、高空、飞行或幽闭恐怖

•有意识的自我强迫和反强迫，二者强烈的冲突使患者感到焦虑和痛苦

•强迫观念或强迫思维：

强迫怀疑，强迫对立思维，强迫回忆

•强迫意向：

反复体验想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈冲动。

•强迫行为：

反复洗涤、检查、计数等

如何进行放松训练

•深呼吸放松训练（四步法）

1.膨腹

2.鼻吸

3.收腹

4.口呼

克服焦虑的紧急措施

•暂停和减速：

放松训练

•集中精神想象一个放松的情境，并身临其境

•找个感兴趣的事情去做：

下棋、打球、散步或找人聊天等

•回忆一个美好的事情，让你重新体验快乐的感觉

•反复进行以上的过程

•积极进行认知强化：

“我能克服焦虑、焦虑并不危险”

形成和建立合理思维

•认知纠正的五个自我提问程序：

1.我所持有的焦虑性思维是正确的吗？

2.放弃焦虑性思维会怎样的结果？

3.可能发生的最糟糕的后果是什么？

4.即使出现最糟糕的后果，如何应对？

5.看待这个情境最合理的方式是什么？

理想的抗焦虑药

•无镇静催眠作用，抗焦虑作用强

•不影响日常生活

•安全、治疗指数高

•使用方便、无副作用

•不成瘾和依赖

药物分类

•苯二氮卓类：

安定、佳乐安定等

•非苯二氮卓类：

一、阿扎哌隆类：

丁螺环酮、坦度洛酮

二、β-受体阻滞剂：

心得安

三、抗抑郁药：

•三环类：

阿米替林，多虑平

•四环类：

马普替林

•SSRIs：

百优解、喜普妙、兰释、左洛复、

赛乐特

•SNRI：

万拉法欣、度洛西丁

•SARI：

来士普

儿童多动症

•儿童多动症又称脑功能轻微失调，全称注意缺陷多动障碍，是一种较常见的儿童行为异常。

据国外报道，其患病率为5%～10%，男孩多于女孩。

•核心症状：

注意缺陷、多动、冲动

学前表现（6岁前）

•儿童多动症患儿在婴幼儿期就有异常表现，如易兴奋、多动、喂养较困难，不易养成大小便定时的习惯。

以后活动增多，动作不协调，尤其是精细动作差，注意力不持久，行为无目的，情绪易冲动并缺乏控制能力。

入学后表现

•入学后由于注意力不集中，话多，小动作多，常常违反课堂纪律，学习成绩一般。

•多数患儿到青春期其症状明显减轻，少数患儿在成年后还留有性格上的缺陷

注意缺陷多动障碍

1、Attentiondeficitandhyperactivedisorder,（DSM-IV）

（1）注意缺陷多动性障碍（简称ADHD），是一类较常见的儿童认知行为障碍,患病率居儿童精神障碍之首。

注意缺陷为主型（51.6%），多动－冲动型（6.2%），混合型（42.2%）

（2）。

ADHD的命名历史

⏹德国医生Hoffman（1845）年首次描述儿童的活动过度行为；

⏹Bradley（1937）指出活动过度是一种行为异常，应用中枢兴奋剂苯丙胺治疗有效；

⏹Gesell（1949）更正脑损伤综合征；

⏹Clements（1966）提出轻微脑功能失调（MBD）

⏹ICD－9（1978）称为儿童期多动综合征

⏹DSM-III（1980）改名注意缺陷障碍（ADD）

⏹DSM-IV（1994）命名注意缺陷多动障碍（ADHD）沿用至今

患病率

⏹国内：

1.5～10%

⏹国外：

学龄儿童患病率3～15％

男性：

女性＝4～9：

1

⏹美国儿童少年精神病学会（AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,AACAP）最近调查小学生，患病率男性（10％），女性（5％）。

ADHD患者的年龄分布

⏹3～19岁（69％）

⏹≥19岁（31％）

来源于美国、欧洲和日本的数据，IMSHealth,2001

（JaneDavidson2004）

遗传因素

●生物学亲缘关系的人群更常见，家族聚集现象。

●寄养研究发现，ADHD患者亲生父母中ADHD的发生率高于收养孩子的父母。

●家系调查及双生子研究发现患儿的血缘兄弟姐妹中患多动症者明显高于非血缘者。

单卵双生子的同病率更高（51％-85％），双卵为33.3％。

脑发育损害或延迟

⏹现代研究发现神经发育延迟或损害常常伴有严重而持续的多动症。

⏹神经系统软体征：

精细运动笨拙，动作不协调如系鞋带，扣钮扣不灵活。

指鼻试验、翻手试验、实体觉试验、拇指触其它指试验等不良。

⏹语言发育延迟：

⏹神经影像研究：

大脑皮质前额叶的体积比正常儿童小，对小脑的控制作用减弱，小脑与执行功能有关，功能成像也显示，ADHD患者这些区域的新陈代谢活性降低。

⏹研究者认为：

大脑皮层、基底神经节和小脑之间神经传导通路发生障碍是引起ADHD的基本机制。

社会、家庭、心理因素

●不良的社会环境：

受虐待（挫折-攻击理论），学校教育、社会风气不良（模仿）

●家庭破裂、经济过于贫困、住房拥挤；

●父母性格不良、教养方式不当（过分退让－放纵）导致自我中心；

●父母有精神疾病或药物依赖等问题。

症状

（1）注意障碍

是本病必须具备的症状。

●上课不能认真听老师讲课；

●易分心、不断转移注意力、做作业拖拉；

●做事情不能坚持，常半途而废；

●活动中不能注意细节；

●因为粗心发生错误、遗失玩具或学习用具；

症状

（2）活动过多

活动过多是另一常见的主要表现。

●持续的多动、不安宁、小动作多；

●做事缺乏慎密的考虑，不顾后果；

●上课离开座位或在座位上扭来扭去；

●说话多、插嘴或打断别人的谈话、抢先回答；

●情境性多动：

有人认为是轻微的多动症，有人则认为不是一种疾病，因为没有社会能力的损害。

症状（3）冲动性

●情绪不稳，波动性大；

●易激惹冲动、不顾后果；

●常发生打斗和纠纷；

●易于过度兴奋；

●易受挫折；

●要求不被满足，就哭闹、发脾气；

●不能排队等候、干扰同伴玩游戏；

其它症状

（4）学习成绩不佳，低于智商能力水平；

（5）神经发育障碍或延迟症状；

●精细协调动作笨拙：

●视觉空间障碍：

眼－手协调、左右分辨

●言语发育延迟、语言表达能力差

⏹共患疾病（Comorbidity）指患者存在一个以上的特定障碍的诊断。

⏹可以是一种障碍引起另一种障碍，

⏹也可以是独立存在两种或更多障碍。

⏹ADHD共患疾病：

对立－违抗障碍、学习困难、

焦虑障碍、心境障碍、抽动障碍、品行障碍、孤独症、药物依赖等

ADHD的主导理论

⏹中枢神经系统低唤醒模型（Satterfield,1974）：

ADHD儿童的高活动水平和寻求刺激的行为可能是试图提高自身的唤醒水平。

⏹成熟滞后模型（Mann，1992）：

ADHD儿童脑发育滞后于同龄儿童。

脑电图显示增强的慢波活动与减弱的快波活动（Clarke，1998）。

fMRI额叶功能减弱，执行功能下降（Rubia，2000）。

ADHD的主导理论

⏹执行功能缺损理论（Barkley，1997）：

执行功能包括注意、抑制、工作记忆、计划、决定和监控。

⏹认知－能量模型（Sergent，2000）：

三级水平

⏹一级水平：

编码、中央加工、反应结构；

⏹二级水平：

唤醒、激活和作用力组成；基底节和纹状体有关。

⏹三级水平：

管理和执行功能系统；额叶功能障碍。

⏹ACcd异常假说：

细胞结构区域24b/24c/32，前扣带回皮层的功能分区代谢低下。

ADHD的主导理论

⏹注意网络模型（Berger和Posner，2000）：

从注意网络看待ADHD的脑病理学。

包括三种注意网络。

⏹执行功能网络：

指向性行为、觉察错误、解决冲突和抑制自动反应等与前扣带回，中部额叶区，辅助运动区和基底节有关。

⏹警觉网络：

建立警觉和维持反应，与右额叶，右顶叶和蓝斑。

⏹定向网络：

对感觉的方位敏感，包括顶叶、梭状回及眼动系统等区域。

2007年世界生物精神病学会议

Abdeldayem：

ADHD的智力测试与对照组相当，但是存在知觉推理缺陷，与对照比较更易出现脑电图异常，社交能力较差。

87.5%的ADHD患者学习成绩差；

÷

Agranat-Meged:

肥胖儿童中57.7%存在ADHD，需要接受ADHD筛查，ADHD儿童有不良饮食习惯。

智力的定义

⏹Binet和Simon（1916）：

判断力，感知能力、实践感、创造性及适应环境的能力；判断力好，理解力强、推理能力强，这些都是智力活动的基本成分。

⏹Wechsler（1939）：

智力是个人行动有目的、思维合理、应付环境有效的聚集的或全面的才能。

智力的三个内容

⏹智力强调了对于环境的适应或调整能力。

⏹定义集中于学习的能力。

⏹定义强调了抽象思维能力。

智力与智力测验

⏹智力是一个假设构想，是假设的心理结构，仅仅是用于定义而存在的一个概念。

⏹智力测验是一个操作性概念，把不可观察的概念变成可观察的概念。

⏹把无法触摸，也无法直接观察到智力的结果，通过智力测验的分数推断或抽样检查。

⏹智力测验不能完全反映智力的概念。

ADHD研究

⏹目的：

对暨南大学附属第一医院心理科首诊为ADHD儿童，进行智力评估及相关因素研究。

⏹研究组：

男性27例，女性5例，共32例；

⏹男女比例＝5：

1；

⏹年龄最小6.5岁，最大12.4岁，平均（8.89±1.68）岁。

对照组

⏹在年龄、性别、父母文化与ADHD儿童相匹配的正常儿童，均选自2007年1月～2008年5月中山大学人力资源开发中心心理中心的正常儿童；男22例，女8例，共30例。

年龄最小6.6岁，最大12.7岁，平均（8.84±1.76）岁。

⏹研究方法：

智力评估采用湖南医科大学龚耀先修订的韦氏儿童智力量表（C-WISC）作为智力评估工具，由经过培训的专业人员进行操作。

将测验分为三个因子：

言语理解因子（VC）包括；知觉组织因子（PO）包括；记忆/注意因子

研究发现ADHD的共患疾病

⏹单纯ADHD：

25％（8例/32例）

⏹对立违抗障碍（oppositionaldefiantdisorder,ODD）：

37％（12例/32例）

⏹学习困难：

62％（20例/32例）

⏹焦虑障碍（强迫症状）：

15％（5例/32例）

⏹心境障碍：

25%（8例/32例）

⏹品行障碍（conductdisorder,CD）：

15％（5例/32例）

⏹抽动障碍：

25％（8例/32例）

⏹Asperger’s综合征：

6％（2例/32例）

ADHD组与对照组智力测验结果表1

项目ADHD组（32例）对照组（30例）t值P值

知识（I）9.63±2.8811.83±3.65-2.650.01

分类（S）11.22±2.3412.87±1.87-3.050.00

算术（A）10.47±2.9612.97±3.23-3.180.00

词汇（V）10.94±2.5512.70±2.60-2.690.01

领悟（C）9.41±2.8511.87±2.27-3.740.00

数字广度（D）10.34±2.5612.73±2.79-3.520.00

填图（PC）9.50±2.7211.43±2.14-3.090.00

图片排列（PA）8.41±2.0010.97±2.27-4.730.00

木块图（BD）10.66±2.4612.23±3.21-2.180.03

图形拼凑（OA）11.72±3.4912.40±2.84-0.840.40

编码（CD）9.56±2.7212.7±2.56-4.670.00

言语智商（VIQ）101.94±13.94115.7±9.81-4.470.00

操作智商（PIQ）99.19±10.30114.30±10.84-5.630.00

总智商（IQ）100.78±11.20116.80±10.74-5.740.00

言语理解因子（VC）41.19±8.6149.27±6.24-4.200.00

知觉组织因子（PO）40.28±6.2147.03±6.90-4.050.00

记忆/注意因子30.38±5.0838.40±6.52-5.420.00

言语理解因子（A因素）：

词汇、分类、知识、领悟；

知觉组织因子（B因素）：

填图、图片排列、木块图、图形拼凑；

记忆/注意集中因子（C因素）:

算术、数字广度、编码。

治疗

药物治疗：

儿童注意缺陷／多动障碍临床诊疗指南推荐一线药物：

1.中枢兴奋剂：

哌甲酯（缓释剂专注达，2006年上市）

2.非中枢兴奋剂：

去甲肾上腺再摄取抑制剂：

托莫西汀（择思达2007年9月中国上市））

其它药物：

三环抗抑郁药：

阿米替林

去甲肾上腺能激动剂：

可乐定

择思达作用环节

认知－行为治疗

目的：

控制多动行为，冲动和侵略行为有效;

Douglas：

让患者停下来，

看一看，听一听，想一想；

治疗方法：

自我指导，角色扮演，自我奖赏和自我表扬等。

10～15次一个疗程，每次1小时。

美国儿科学会的回顾研究报告（2006）：

药物治疗和药物结合行为治疗优于单纯行为治疗和社区治疗。

⏹ADHD儿童学习能力差，影响父母情绪，焦虑、抑郁自责、暴躁易怒、孤立、婚姻不和谐等。

⏹患者需要药物治疗与行为治疗，给家庭经济造成沉重负担。

⏹父母花时间照料患者，带病人求医，处理患者在学校的投诉等，影响工作或停止工作。

希望社会能关心和爱护ADHD患者的父母，尊重他们，这不是他们的错。

认识ADHD对患者的影响

⏹社交能力：

冲动多动，与老师冲突，不被同伴接受，人际关系差，社会交往受损，成年后影响家庭关系，家庭破裂，工作关系，社会关系，严重者触犯法律。

⏹学习成绩：

患者注意力不集中，冲动多动，学习成绩差、延续到成年，导致就业率低。

⏹情感发展：

患者社会交往受损，学习成绩差，被拒绝，低自尊。

认识ADHD对患者的影响

⏹学校：

课堂表现差，学习成绩差