科室抗菌药物管理记录本.docx

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科室抗菌药物管理记录本

抗菌药物管理应用工作记录本

科室

年份

使用说明

1、本手册容作为科室抗菌药物曲床应用管理的考核依据，必須按时如实填写.

2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。

4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求容进行评定，并于次月1-5日将记录本上报医务科审査.

5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页.

科抗菌药物临床应用管理小组

组成

组长：

成员：

职责：

1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。

2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。

3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工作。

4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。

5、上报有关抗菌药物不良反应事件。

6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。

抗药物临床应用管理制度目录

1、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问期的通知》卫办医政发【2009】38号

2、卫生部《抗菌药物临床应用的指导原则》

3、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》

4、卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》

5、《抗菌药物临床应用管理规》

6、《抗菌药物分级管理办法》

7、《（I类切口）围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》

8、《抗菌药物处方管理规定》

9、《抗菌药物处方专项点评制度》

10、《围手术期抗菌药物临床应用管理规定》

抗菌药物临床合理应用责任状

为进一步巩固2016年我院抗菌药物临床应用专項整治活动成果，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《2012年全国杭菌药物临床应用专項整治活动方案》的要求，特签订我院抗菌药物床合理应用责任状，各科室主任作为本科室案一责任人，并向院长及全院员工承诺如下：

一、认其贯彻落实卫生部、省市卫生行玫部门有关抗菌药物临床合理应用的法律法规和规性文件精神，积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物合理应用与医院等级评审工作等紧密结合起来。

二、科主任对本科室抗菌药物应用的合理性负责，科室质量管理小组要经常检查本科室抗菌药物的使用情况，对存在的不合理使用抗菌药物的现象，及时纠正，持续改进,并记录在科室《抗菌药物应用管理工作记录本》上。

三、临床医师必須严格按照抗菌药物临床合理应用的各項规定使用抗菌药物；不允许出现越级、越权使用抗菌药物，凡开始使用、联合使用、停用、更換、以及超说明书围使用抗菌药物时，必須在病程记录里说明理由，必要时要有科主任的签字。

四、严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征，若需使用，经我院特殊使用级抗菌药物应用会诊专家会诊同意，由具有特殊使用级抗菌药物相应处方权的医师开具处方或医嘱后方可使用，同时在病程记录中阐明用药依据。

五、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检驗样本送检率>30%。

六、本科室门诊病人抗菌药物使用率<20%。

七、本科室住院病人抗菌药物使用率<60%。

八、抗菌药物使用强度毎百人天<40DDDs。

九、对手术科室清洁手术的要求：

1、清洁手术病人预防使用抗菌药物比例不超过<30%

2、所有清洁手术预防使用抗菌药物给药时机控制在术前30分钟至2小时，并严格符合《清洁手术围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》。

3、清洁手术预防用抗菌药物品种选择要合理（按38号文件和杭菌葯物临床应用指导原则要求）。

4、清洁手术预防用药除38号文件规定的情况外，不得联合用药；

5、清洁手术病人預菌使用抗菌药物时间不超过24小时；超过24小时要有充分的继续用药理由并记录在病程记录中。

6、严格抗菌药物分级管理。

十.认真执行抗菌药物临床应用指导原则，严格指征使用抗菌药物，定期组织开展本病区抗菌药物临床应用监测与评估，掌握本科室（病区）抗菌药物的耐药情况和使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，指导抗菌药物临床应用。

十一.加强抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检与检测，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

十二.及时、准确地按照规定向医院填报抗菌药物临床应用中的相关数据信息。

十三.认真配合医院对以下抗菌药物临床应用异常情况进行分析和评价，医院并根据不同情况作出处理：

①使用量异常增长的抗菌药物；②半年使用量始终居于前列的抗菌药物；③经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；④企业违规销售的抗菌药物；⑤频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

十、介入诊断病人不得预防使用抗菌药物。

十一、介入治疗病人按清洁手术预防使用抗菌药物的要求。

十二、惩处办法 

（一）负责建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。

对临床科室或医疗组及医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的三级医生和责任医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报等处理。

（二）医院负责对有下列情形之一的，责令限期改正，并处以相应罚款：

①科室未按规定监管抗菌药物临床使用情况，抗菌药物临床应用管理混乱的；②未按规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理的；③发现在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的；④违反抗菌药物管理办法相关规定造成严重后果的。

（三）医院对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权等相关处罚。

（四）将抗菌药物临床应用情况纳入科室负责人任用考核指标；将抗菌药物临床应用情况作为科室评价重要指标。

考核不合格的，视情况对科室作出评价不合格处理，撤销科主任或三级医生任职资格。

（五）医师出现以下情形之一的，按照《 执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

①未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；②未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；③使用未经批准抗菌药物的；④索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；⑤违反《 药品管理法》其他规定的。

（六）药师出现以下情形之一的，按照《 药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

①违反《 药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，购入未经批准抗菌药物的；②违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；③未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；④违反《 药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；⑤违反《 药品管理法》其他规定的。

十三、本责任书一式两份，签字生效。

本责任书如与国家法律法规不一致的，以国家法律法规为准。

本责任书签订之日起生效。

若遇责任人岗位变动，须重新签订此责任书。

医院抗菌药物临床应用管理工作组组长签名：

责任科室：

科主任签名：

二零一二年     月     日

1月份抗菌药物应用自查情况分析

上月问题  整改  效果 

1.通过整改抗生素使用合理、规；  

2.严格控制了特殊级抗生素使用。

本月检查存在 问题

1.本月抗生素使用病例36例，出院病人抗生素使用率30%，未超过医院限定的使用率，门诊使用率9.13%，<20%使用率； 

2.抗生素使用病例中以呼吸道感染和肠道感染病例为主； 

3.呼吸道感染病例使用特殊级抗生素（头孢比肟）较多； 

4.使用强度过高，超过医院限定使用强度。

原因 

分析

1.本月我科收治呼吸道感染病人较多，是使用强度增高直接原因； 

2.个别医生对特殊级抗生素使用指证把握不严格。

整改

措施

1.严格限制把握特殊级抗生素使用指征； 

2.严格特殊级抗生素使用和审批程序。

3.降低特殊级抗生素使用率。

抗菌药物管理小组意见

1.加强抗生素使用规； 

2.降低特殊级抗生素使用率。

组长签字：

2016年月日

2月份抗菌药物应用自查情况分析

上月  

问题  

整改  

效果

1.特殊级抗生素使用减少； 

2.加强了特殊级抗生素使用和审批程序。

3.降低特殊级抗生素使用率。

本月 

检查 

存在 

问题

1.本月抗生素使用病例24例，出院病人抗生素使用率32%，未超过医院限定的使用率，门诊使用率8.06%，<20%使用率； 

2.抗生素使用病例中仍以呼吸道感染病例为主； 

3.呼吸道感染病例使用限制级抗生素较多； 

4.使用强度仍较高，超过医院限定使用强度。

5.微生物标本送检率未达标。

原因 

分析

1.本月我科收治呼吸道感染病人仍高于上月，是使用强度增高直接原因； 

2.脑血管病病人并发呼吸道感染病例增加，使抗生素使用率增加。

整改

措施

1.严格限制把握限制级抗生素使用指征； 

2.降低限制级抗生素使用率； 

3.提高微生物标本送检率。

抗菌药物管理小组意见

1.加强抗生素使用规； 

2.降低限制级抗生素使用率。

3.提高微生物标本送检率。

 组长签字：

 2016年月日

3月份抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题 

整改  

效果

1.通过整改抗生素使用较规； 

2.严格控制了限制级抗生素使用； 

3.微生物标本送检率提高。

本月 

检查 

存在 

问题

1.本月抗生素使用病例36例，出院病人抗生素使用率34.28%，未超过医院限定的使用率；门诊使用率4.53%，<20%使用率； 

2.抗生素使用病例中仍以呼吸道感染病例为主； 

3.呼吸道感染病例使用限制级抗生素较多； 

4.使用强度较高，超过医院限定使用强度。

原因 

分析

1.本月我科收治呼吸道感染病人多于上个月，是使用强度增高直接原因； 

2.个别医生对限制级抗生素使用指证把握不够严格。

整改

措施

1.严格限制把握级抗生素使用指征； 

2.降低抗生素使用强度。

抗菌药物管理小组意见

1.加强抗生素使用规； 

2.降低限制级抗生素使用率。

3.提高微生物标本送检率 

4.争取做药敏试验加强抗生素选用合理性。

组长签字：

 2016年月日 

4月份抗菌药物应用自查情况分析

上月  

问题  

整改  

效果

1.抗生素使用较规； 

2.抗生素使用强度降低； 

3.微生物标本送检率增加； 

4.药敏试验增加。

本月 

检查 

存在 

问题

1.本月抗生素使用病例25例，出院病人抗生素使用率29%，未超过医院限定的使用率；门诊使用率3.22%，<20%门诊使用率； 

2.抗生素使用病例以呼吸道感染病例为主； 

3.抗生素使用合理； 

4.抗生素使用强度降低。

原因 

分析

1.本月加强了微生物标本送检，提高了抗生素使用合理性； 

2.严格把握抗生素使用指证，使用率和使用强度降低。

整改

措施

1.严格限制把握抗生素使用指征； 

2.进一步降低抗生素使用率。

抗菌药物管理小组意见

1.加强抗生素使用规； 

2.降低抗生素使用率。

组长签字：

2016年月日

5月份抗菌药物应用自查情况分析

上月  

问题  

整改  

效果

1.通过整改抗生素使用合理、规；  

2.严格控制了抗生素使用率和使用强度。

本月 

检查 

存在 

问题

1.本月抗生素使用病例56例，出院病人抗生素使用率58%，超过医院限定的使用率；门诊使用率1.92%，<20%门诊使用率； 

2.抗生素使用病例中以呼吸道感染、肠道感染病例为主； 

3.抗生素率增加； 

4.使用强度明显下降。

原因 

分析

1.本月我科收治呼吸道感染病人和消化道病人较多，特别是肠道病感染多，是使用率增加的直接原因； 

2.抗生素使用指征把握严格，使用强度进一步下降。

整改

措施

1.严格把握抗生素使用指征，合理使用抗菌药物； 

2进一步.降低抗生素使用率。

抗菌药物管理小组意见

1.加强抗生素使用规； 

2.进一步降低抗生素使用率。

组长签字：

                               2016年月日

6月份抗菌药物应用自查情况分析

上月  

问题  

整改  

效果

1.通过整改,能严格把握用药指征,合理使用抗生素；  

2.抗生素使用率和使用强度降低。

本月 

检查 

存在 

问题

1.本月抗生素使用病例24 例，出院病人抗生素使用率31.50%，不超过医院限定35%的使用率；门诊使用率1.20%，<20%门诊使用率； 

2.抗生素使用病例中以呼吸道感染和脑血管病并发肺感染、肠道感染病例为主； 

3.抗生素使用率和使用强度明显下降。

原因 

分析

1.本月我科收治的呼吸道感染病人减少，是抗生素使用率明显下降的直接因素； 

2.严格控制特殊级和限制级抗生素使用指征，使用强度也进一步下降。

整改

措施

1.继续控制特殊级和限制级抗生素合理使用； 

2.进一步降低抗生素使用率和使用强度不超标。

抗菌药物管理小组意见

1.继续坚持合理使用抗菌药物； 

2.继续保持抗生素使用率和使用强度不超标。

组长签字：

 2016年月日

月份抗菌药物应用自查情况分析

上月  

问题  

整改  

效果

本月 

检查 

存在 

问题

原因 

分析

整改

措施

抗菌药物管理小组意见

组长签字：

2016年月日