护理质量分析会议内容.docx
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护理质量分析会议内容
2018年7月份护理质量分析会议内容
（护理部）
为保证我院护理工作安全和持续改进护理质量，质量管理科、护理部及临床科室按计划进行了质量检查，现对本月护理工作质量问题进行总结，分析原因，根据存在问题和原因提出整改建议，落实PDC甯理，确保护理
质量得到持续改进的目标。
一、护理质量检查情况
本月科室自查的项目共有26项，重点检查项目有查对制度正确执行（13个科室）、分级护理制度落实，护理服务全过程、5-S管理、急救车管理正确执行率、病区药品管理检查、手术安全核查等。
护理部下病房检查的项目有5-S管理、急救车管理正确执行率两个项目。
科室护士长进行交叉检查的项目有查对制度正确执行、护理服务全过程、病区药品管理检查、护理文书书写正确执行。
现将科室自查、护理部督导、交叉检查结果汇总，将结果汇报如下：
（一）查对制度正确执行检查
图表1:
7月份各科查对执行情况
图2：
2018年1-7月查对制度执行情况
1、检查情况：
科室本月共查检233人次，正确执行率为%护理部交叉质控41人次，执行率为％结合两项质控结果，则7月平均值为%与6月份查对执行率91%环比上升％大部分临床科室都能规范的执行查对制度，查对执行率基本达到90%U上，其中执行较好的科室有普儿科、妇产科、普通外科等；执行情况较差的科室有心内/呼吸内科％血透室％神经/消化内科％轧
2、主要问题：
经分析，执行率低的原因为大部份同志的查对意识没有足够的重视，主要表现无检查液体质量；操作前漏看治疗单；操作中漏看手腕带；操作后漏看床号、手腕带、漏问姓名
3、整改措施：
要求普通临床科室加强护士对查对制度的学习培训，增强其查对意识。
每个环节切实做好查对，使用PDA寸操作前必须进行查对。
护士长注意加强指导和监督。
（二）急救车正确执行
2。
18年7月份急救车管理检查吉况
1、检查情况：
7份月护理部对全院13个临床护理单元进行急救车管理检查，检查平均得分为分，结合科室自控情况，急救车管理质量平均得分为分。
2、主要问题：
经认真分析，急救车管理落实较差项目主要有：
急救车欠整洁、灰尘多，布局图与车内的物品不一致（主要是放置非抢救物品），个别科室物品不齐。
3、整改措施：
急救车每天清洁，特别是放置在抢救病房的急救车，具体责任到某个班次。
制定检查急救车的具体流程和细节，根据科室特点增添物品时注意更新布局图。
（三）、病区5s管理检查
10D.098.0560
54.092.0
W.0
EB0850
201g年7月各科室管理监测结果
哈4
A4.0820即0
1.检查情况：
检查情况：
7份月护理部对全院12个临床护理单元进行病区5-S管理检查，检查得分为分；结合科室自控结果，平均得分为分。
2.主要问题：
经认真分析，病区5-S管理落实较差项目主要有1、护士办公室台面不整洁，2治疗车下层欠清洁3、治疗室视觉不整洁，4、更衣室较凌乱，工作服与工作人员不相符。
5、换下的工作服无及时送出6配
餐室有晾晒工作服7污物室放有纸皮等。
3,整改措施：
加强培训，组织全科室学习5s管理标准。
务必人人知晓并执行。
要求保洁工及时整理好配餐室用物，物品放置相应位置。
科内加强监督管理。
强调保洁工，及时清理废旧纸皮。
科室环境方面：
要求全体人员养成好习惯，用餐过后及时整理好餐桌，物品放置相应位置。
（四）危重病人服务全过程
2018年7月危重病人服务全过程检查情况
2
201班第一季度至第三季度危重病人护理服务全过程
检查情况
95.5
95.0
25
94.0
眨5
93.0
95.0
92.0
第一季度
第二季度
第三季度
1.检查情况：
7月份护理部及科室采用现场随机抽查的形式，对全院
12个临床护理单元进行护理服务全过程监督检查，本月检查平均得分为分。
2.主要问题：
主要问题：
不知主管护士，不知费用查询方法，安全防护欠落实；专科指导欠缺，记尿量不准确。
健康教育效果不好。
饮食指导不具体；管道护理、舒适护理不到位。
检查未及时完成。
3.整改措施：
要求护士加强入院相关内容的宣教工作；要求管床护士跟进患者的检验、检查结果，结合患者病情，落实相应护理措施；加强患者安全等评估工作，并落实相应护理措施。
加强患者基础护理服务，包括卧位、排泄、皮肤清洁等。
科护士长/A级护士加强质量监管。
（五）7月个科室药物管理
2018年7月各科药物管理情况
工。
N口100.0
第三季度
1.检查情况：
7份月护理部对全院14个临床护理单元进行药品管理检查，结合自控情况，全院得分分。
2.主要问题：
经认真分析；高危药无明显标识，麻醉药没双锁。
药品基数无及时检查，药柜凌乱，标识不齐，有药物混放的现象，接近失效期的药物无分开放置。
质控员无及时质控。
3.整改措施：
（1）定期整理药柜，保证药品储存环境清洁。
（2）科室制药品管理签名表，备用药物每半个月要检查、保障基数用药。
（3）护士长及质控员加强麻精药签名、填写完整落实情况，质控员及时检查并签名。
（4）高危药及时增加高危标识，避免与普通药物混放，保证药物分区放置。
二、护理督导
为促进临床科室持续改进护理质量，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，包括检查护士长管理职责的落实、管理的难点，以协助解决；指出工作中不规范的护理行为，或存在的不足与漏洞，并要求相关科室限期整改，护理部及时跟进整改效果。
以下为本月检查发现的问题：
（详见各科护理督导记录表1）
表1
科室
检查情况及建议
手术室
一、检查四例手术交接，骨科3台，眼科1台，交接、核查规范。
一、检查一台甲瘤手术的术前二方核查，执行规范。
二、检查手术室护士规范化培训的执行情况，严重流于形式，
5-7月的理论试卷均有没做完的现象，考核不严肃，没有实际效果。
要求：
建议：
下半年抓好抓实专科培训问题，注重实效果；
下半年要求科内开展一次专科的技能竞赛，要求评出一、一、
三名，促进护士的学习氛围，加强培训效果。
四、检查创三条款中存在的问题
（一）、5月份有特种设备故障的应急演练，流程建议理顺：
科室应该先制定相应的应急流程（预案），再科内培训，最后实操演练。
（二）、快速消毒炉故障缺乏形成书面的处理流程
妇产科
、夜班交班内容顺序不当，产妇剖出婴儿产妇情况
广妇在硬外麻卜行剖,吕产术；正确应该为广妇在硬外麻卜行剖宫产术一一剖出婴儿一一婴儿情况一一产妇情况。
二、检查两位危重患者记录，1床，邓见秀，90;40床，吴昊俣，26,均为产后大出血患者，但记录对病情观察没有重点，对于产后宫缩情况、患者已经发生的贫血症状均没有提及。
三、1床邓见秀，90,深静脉敷贴不密封，容易感染。
四、不同批号的青霉素混放一起。
五、各床单位没按原规范放置，床帘大幅度接触床单位，不符合院感要求。
六、做得好的地方：
1、护士长对重要知识点有提问，希望能继续，对不掌握的同志加强组织学习，以提升护士的理论水平，
指导临床工作。
2、科室有在现有条件下开展新生儿抚触、产后回访等优质护理服务工作。
七、要求下半年科内做应急演练，提升护士的应急处理能力。
创伤脊柱外科
一、一名护士违反仪表、礼仪规范，头发没有按规范统一使用发网并斜坐于治疗室治疗台面；
普外科
一、7月12日：
何凤兰性别：
女年龄：
58岁科别：
普通外科床号：
75住院号：
54,甲状腺左侧叶内混合性占位病变，护士送病人至手术室手术治疗，没有查对出手术安全核查单、签字单、手术部位标识等各处的信息均写为右侧，被手术室护士查对出来。
（一）术前核＜不认真，没有了解患者的病情，存在严重的安全隐患。
（一）、护士安全、汇报意识薄弱，回病房后没有主动、及时汇报护士长，存在可能错失提醒全员吸取教训的机会。
要求：
召开科内护士会议，分析原因，制定整改措施，加强术前核查的质量检查，确保安全。
普儿科
/NICU
针对创二条款式、专项检查，存在以下问题
一、科室没有科内的应急预案明细，没有定期进行应急演练；
二、没有系统的新入职护士培训计划
三、科内培训没效果，抽查一名护士对6月考试内容的回答，不熟悉。
要求：
一、目前新生儿科患儿少，尽快开展科内应急演练；
二、制定科内系统的培训计划
三、培训要注重实效，不得过于追求分数，要求学习范围、内容、考试范围均缩小，可以合理增加次数，达到真正掌握知识点的目的。
眼/耳/康复
一、查对质量问题：
50床，周玉英，静滴血栓通液体，护士签名在鹿瓜多肽液体处；二、病人护理质量：
（一）63床，徐玉英，05住院4天，指甲长，床单位有明显的污渍；
（一）39床，住院时间长，知道主管护士名，但说主管护士没有主动自我介绍，只知道名字，不认识人；质『级护理，
晚上没有护士来巡视；患者指甲长；查记录，记录书写有误
（入院首记：
停留左前臂PICC管固定好，输液通畅），患者实际没有留置PICC导管。
门急诊
一、胸痛观察室的床单有血迹没及时更换。
一、急救车上一气管导管7月20日失效，按急救车管理规范，应该提前更换。
供应室
一、7月1日灭菌的治疗碗包布失效期、打包日期均出现错误。
已要求处理，科室要分析原因，做好改进。
三、优良事件
本月上报优良事件8件，具体情况见下表:
2018年7月护理优良事件
科室
优秀人
优秀事件
手术室
胡运尹
查对事件：
2018-07-12普外科75床，何凤兰，行甲状腺左
叶切除，主管医生，在手术知情同意书诊断和手术部位均写成右侧叶切除，手术室护士胡运尹在术手交接安全核查中发现，及时给予医生提醒，避免手术部位错误，这种认真落实查对制度，及时发现问题，杜绝不良事件的发生，值得大家学习。
黄千石
查对事件：
2018-07-12泌尿外科26床，邱雪平，查对术前
用药哌拉西林他嘎巴坦时，发现体温单上没有填写皮试结果，查看医嘱10/7有青霉素皮试，并已由静脉动用药，电话追问青霉素阴性，及时提醒病区护士做好护理记录完整性。
神经/泌尿外科
陈伊迪
查对事件：
7月24日19:
30曾顺妹，女，67岁，支持中心人员从检验科取“67床曾顺妹新鲜冰冻血浆100ml”，经陈伊迪输血前查对时发现：
67床曾顺妹血袋号“44”与标签血袋号“44”不相符；即与检验科联系，将血浆重新退回检验科。
陈伊迪严格执行输血前三查八对的工作态度值得全体护士学习，避免不良事件。
普通外
科
邓卫珍
查对事件：
2018年7月17日本科室9床，患者：
房二妹，发现右乳房无痛性肿物6个月，于07月7日入院，期间因月经来潮暂停手术治疗。
这次拟7月18行手术治疗，7月17日邓卫珍与黄媛媛进行常规术前核对，发现患者乳房肿物在右边，医生一直描述是左乳房肿物，及时纠正了严重错误，避免了医疗差专昔事故的发生，这种严谨的工作作风值得大家学习的。
神经/消
化内科
史婉倩
事件：
病情观察事件
经过：
7月1日上午查房及时发现33床患者陈万香，
住院号：
44,意识、瞳孔发生变化，^艮告医生，予复查头CT示：
右侧小脑半球脑出血（量约15ml）并破入脑室系统，继发幕上脑积水，少量蛛网膜下腔出血。
与前CT片比较：
出血明显增多。
黄婉倩的专科知识与责任心，观察病情变化及时，患者立即转神经外科手术治疗。
心血管/
呼吸内
科
邵伟萍
其他事件：
7月11日09:
15黄晚妹，女，75岁，邵伟萍在路过病房时发现患者在床边用氧管绑颈部，立即给予制止，在床边询问病人，做好心理护理，并及时通知其家属到床边陪护，做好交班，避免不良事件
李方方
查对事件：
11:
40分，李方方护士在执行赵朝英门诊输液治疗时，经查对发现门诊药房发药剂量与治疗剂量不相符，及时叫病人去药房补回，通过认真查对避免了用药错误的事件发生。
冯晓静
病情观察事件：
7月9日21:
15接诊患者欧阳映机，女，85岁，见意识昏迷，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm脉搏：
77次/分，呼吸：
22次/分，血压：
162/79mmHg医生询问病史后遵嘱静滴%K化钠、供氧，并予CT检查，结果示：
脑萎缩，当班护士冯晓静再次问诊既往史，患者家属诉既往有轻微中风病史，有糖尿病史，询问晚餐进食情况，家属代诉今晚无进食，考虑存在低血糖风险，立即行电脑血糖监测，微量血糖为L3艮告医生，立即予静滴10嫡萄糖静注50嫡萄糖，送入神经内科
（综合内科没床）后，21:
45患者患者意识转清。
该事件通过护士问诊、病情评估，协助医生鉴别诊断，最终处理得当，患者病情往良好情况转归，避免不良事件。
门急诊
2018年7月优良事件按科室分布
四、输血/输液反应事件
本月ICU发生输血反应事件1例，神经/消化内科发现输液反应事件2例。
五、护理不良事件
本月发生护理不良事件共8例，跌倒3例，尿管脱管1例，胃管脱管1
例，烫伤1例，其他2例。
具体情况见下图
2018年7月护理不乏
翼件科室分布
2
7
1
1L11
±±±d
1111
令#/国
造衣
1
2018年7月护理不
■改床■
SIS"-胃管”
:
良事件类别分布
籍醯嗯伤,其他
六、护士长夜查质控发现问题
序
号
检查
项目
发现问题
1
用药
安全
1普外：
艾司奥美拉嘎与注射用泮托拉噪钠混放，500ml注射用
水无高危标识。
2肾内/综合内科：
粽化钠与浓钠混放。
3、神经内科/消化内科8:
40PMg：
一瓶未开启的9氯化钠100ml
液体写后开启时间24/78PM;
4、ICU:
一瓶注射用水开启后未书写日期及时间。
2
药品
管理
1个别科室静配中心送上病区的药品需要冰箱保存的无几时放
回冰箱，现在天气热，室温高，容易引起药物变质。
2感染科K1无避光储存。
3、儿科：
维生素K1同放置盒里有4中批号不T的药物；
4、Icu:
维生素5口维生素B6昆放一起；
5、呼吸心内科：
一支利多卡因注射液后效期模糊。
3
科室
环境
1科室污物室较前整洁，被服等无满出
4
留置
针应
用
1留置针规范使用：
天气较热，个别患者敷料有松动，未及时
处理。
2神经消化内科1床白胶布固定，无法观察穿刺点情况；
3妇产科3床肝素帽低于导管尖端。
4、ICU留置针的固定不规范
5、留置针头或软管内有回血。
6、透明敷贴固定不规范，存在多层胶布缠绕现象。
7、留置针外部装置无固定。
8、90履者及家属不知晓留置针放置有效期。
5
无菌
物品
1、10楼：
小瓶碘伏书写错误，有效错写成一个月；
2、5楼：
上午9点、下等3点已开启未用完的治疗碗、大头棉签，
没有及进清理也没有放入密封箱内保管
3、神经消化内科无菌物品未按失效期先后顺序摆放
4、ICU床边治疗车上的棉签开启日期书写错误。
6
冰箱
管理
本月冰箱管理较规范，没有发现具体问题。
7
危重
病人
护理
1妇产科：
+8冰吴颖洁，术后返回病房家属反馈病房陪人说话声音太大，影响病人休息。
2神外泌尿科：
22床莫细和尿管固定绳已脱落，存在非计划性拔管的风险。
3普通外科：
27床朱昌明11/7的输液卡没及时整理取走，与12/7的输液卡一起还挂在病人床尾。
4神内消化：
41床吴记红，上消化道出血的病人床头牌挂的是“半流质”饮食，但实际是禁食的，
5ICU:
6床陈浦彬胡须比较长。
给予患者翻身后夹管用的止血钳尖端摆放位置存在安全隐患。
7床詹裕连病人全身都有血迹，皮肤欠清洁。
6、神经消化内科：
11床刘源中流量供氧实际供氧5升/分；胡
须指甲长；患者有院外压疮，无协助和指导家属进行压疮护理
及翻身。
7、神经泌尿外科：
7床欧阳亚伟床单位欠整洁；右手留置针固定不规范，白色隔离塞向内；左手留置针穿刺处已红肿无及时处理。
8、9楼：
1床微泵用药标签上未签执行时间，且黏贴在延长管上
存在安全隐患；
9、7楼：
5床患者腹部敷料渗液多、汗多致衣服湿、CV嫉料湿
（未予更换），心电监护的部分电极片脱落；
10、6楼：
1床患者不知道供氧注意事项，留置针夹子未按要求放置。
11、ICU:
7床尿袋尿液超2/3未及时倒掉，双上肢水肿未予抬高。
12、感染科：
6床胡须长，护士执行输液未使用PDA（有二维码的标签）
8
毒麻
药管
理
脊柱创伤科：
曲马多和鲁米那两种药物数量多于基数。
Icu：
药物袋的标识与实际药物存放的批号及有效期不T,没
有随着药物更换而更改批号及日期
9
输液
卡签
名
1、各科都有签名潦草的情况，个别漏拔针签名。
2、5楼2张输液卡上拔针后无签名。
10
查对
制度
1、ICU7床詹裕连微量泵静脉推注药物无治疔卡，存在查对的安全隐患。
11
院感
防控
1、妇产科：
污物暂存间无上锁，处置室大头棉签开启后无写好
开启日期与时间，有一瓶碘伏7月1日已过期。
2、儿科、呼吸科污物暂存间没上锁
12
管道
护理
无发现问题
13
服务
礼仪
无发现问题
14
急救
车
1、妇产科，急救车电筒不够灵；脊柱创伤科；
2、普外科，急救车上放置氧袋
3、呼吸囊的面罩充气不够；其余科室都规范管理。
15
血糖
仪
1、全院均无血糖仪的质控表；
16
其他
查对：
神外/泌尿外护士接瓶操作后未查手腕带
个别科室，配置尼莫地平未放入无菌托盘内，用后血袋放在治
疗室加药台面。
七、病历小组质控情况
为了提高护理病历书写的规范性，每个病区抽查了2份活病历、2份上档病历、所有死亡病历进行质控，合计质控44份病历，质控问题详见专项总结，各科文书质量对比见下表
2018年7月护理文书质量检查情况（死亡病历）
2018年7月护理文书环节质控情况
■体温表■评估单■护理记录单
八、院感科和护理质控科查房意见汇总院感科1开启时间失效
质控2开启时间写错
3漏写开启时间
4防护用品失效期已过
5登记本有漏登现象
6浸泡消毒物品不规范
7使用消毒液不规范
8导管护理不规范
9未按时清洗空气消毒机滤网10多耐患者标识不规范
护理质1提问护士患者使用冰毯仪后体温监测时间，回答不正确
控科2患者身份标识信息不正确（多个年龄）
3转科、转床患者的手腕带无及时更新
4仪器报警处理不及时
5用氧的流量与医嘱不相符
6生活护理（三短六洁）不重视
7特殊药物使用不规范（甘露醇）
8药物混放
9无菌物品的管理（有孔容器）
10健康指导效果不好。
附现场图片:
2018年8月6日
护理部
升级会员 