C1手卫生管理制度及实施细则.docx

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C1手卫生管理制度及实施细则

文件名称：

手卫生管理制度

文件编号：

YG-ZD-001-2018

起草部门：

院感科

起草人：

谢培钦

审定人：

何卫

发行日期：

2018/1/1

变更原因：

版本号：

第一版

一、手卫生管理制度

1目的

加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全。

2范围

适用于全院医务人员、行政和工勤人员。

3要求

3.1严格执行卫生部《医院人员卫生手规范》，科室必须为医务人员提供有效、便捷的手卫生设施，如流动水和水池、洗手皂液、一次性擦手纸；重点部门应配备非手触式水龙头。

落实医务人员手卫生。

3.1.1开展手卫生规范的全员培训，加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

3.1.2院感科定期对医务人员手卫生的执行情况予以指导、检查和考核，提高医务人员手卫生依从性。

3.1.3医务人员上班时不留长指甲，不应佩戴假指甲、戒指、手镯。

3.2手卫生设施

3.2.1手卫生设施应符合规范要求。

3.2.2手术室、产房、ICU、口腔科、检验科、消毒供应中心、血透室等重点部门应配备非手触式水龙头。

3.2.3临床科室的治疗室、换药室、注射室、检查室、门诊各诊室应有流动水洗手设施，配备擦手纸。

3.2.4不便于洗手时，使用快速手消毒剂。

3.2.5治疗车、换药车及住院部病房配备快速手消毒设施。

3.2.6洗手液或手消毒液应在有效期内使用，如发现有浑浊或变色时及时更换。

3.3洗手指征

3.3.1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。

3.3.2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后。

3.3.3穿隔离衣前、脱隔离衣及摘手套后。

3.3.4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。

3.3.5医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

3.3.6接触患者周围环境及物品后。

3.3.7接触药物或配餐前。

3.4洗手方法

3.4.1在流动水下，使双手充分淋湿。

3.4.2取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3.4.3认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，揉搓步骤按七步洗手法进行。

3.4.4在流动水下彻底冲净双手，擦手纸擦干。

3.5手消毒指征

3.5.1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。

3.5.2出入隔离病房、重症监护病房等医院感染重点部门前后。

3.5.3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及传染性致病微生物污染的物品后。

3.5.4需双手保持较长时间抗菌活性，如手术时。

3.5.5医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

3.6卫生手消毒方法

3.6.1取适量的速干手消毒剂于掌心；

3.6.2严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

3.6.3揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

3.7外科手消毒

3.7.1外科手消毒原则：

3.7.1.1先洗手，后消毒。

3.7.1.2不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒目的。

3.7.2洗手方法与要求

3.7.2.1洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

3.7.2.2取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。

清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

3.7.2.3流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

3.7.3外科手消毒方法

3.7.3.1冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min-6min，用流动水冲净双手、无菌巾彻底擦干。

在使用消毒剂消毒双手每个部位、前臂和上臂下1/3，干燥后戴手套。

3.7.3.2免冲洗手消毒方法取适量的面冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min-6min，直至消毒剂干燥。

3.8手卫生效果监测

3.8.1院感科每季度对临床科室医务人员进行手卫生消毒效果监测，重点部门如手术室、重症监护室、母婴同室、血液透析室、口腔科等每月监测。

3.8.2当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时监测；并进行相应致病性微生物的检测。

3.8.3手卫生效果监测采样应在接触患者、进行诊疗活动前。

3.9手卫生督查

3.9.1医院员工互相督促按规范洗手和消毒，发现有不规范的立即提醒，不接受者请本部门的护士长或科主任单独辅导，确保人人都会用正确的洗手方法进行手卫生。

3.9.2各科室感控员或负责人每天检查洗手用品是否充足；不定期抽查科室人员的洗手情况，包括洗手依从性，洗手方法及洗手时间长短等方面，并对存在的问题提出改进意见。

3.9.3快速手消毒剂放置在工作人员便于取用的位置，包括放在流动的治疗车上，各科室感控员负责每天检查快速手消毒剂使用情况，包括使用是否得当，消毒剂是否在有效期内等，手消毒剂用完时及时更换。

3.9.4院感科每月对全院员工手卫生进行指导及督查，并对存在的问题提出改进意见，保障医疗安全。

3.10科室应保障手卫生用品的供应和使用，留存手卫生用品领货单备查；院感部每季度统计、反馈手卫生用品的使用情况。

3.11科主任、护士长应监督检查医务人员手卫生的执行情况，并与科室的质量考核挂钩。

3.12每季度对临床科室医务人员进行手卫生消毒效果监测，重点部门每月监测，当怀疑医院感染的流行或暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。

3.13医务人员手卫生应达到以下标准：

3.13.1外科手消毒标准为≤5cfu/cm2，不得检出致病性微生物。

3.13.2卫生手消毒标准为≤10cfu/cm2，不得检出致病性微生物。

4相关文件

《医务人员手卫生规范》2009年

《WHO手卫生指南》2009年

二、医务人员手卫生与监管制度

1.医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证手卫生效果。

2.手卫生包括医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

3.各科室诊疗区域均应配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件。

4.各手术室、产房应配备外科手消毒设施，外科手消毒要求先洗手、再刷手、最后手消毒。

5.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

6.医务人员在下列情况下应根据第五条的原则进行洗手或使用速干手消毒剂：

6.1直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；

6.2接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；

6.3穿脱隔离衣前后，摘手套后；

6.4进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；

6.5接触患者周围环境及物品后；

6.6处理药物或配餐前。

7.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

7.1接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染后的物品后；

7.2直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

8.医务人员洗手方法执行七步洗手法。

9.外科手消毒应先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

10.手部卫生的监督管理  

10.1严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

10.2使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

10.3确保消毒剂的有效使用浓度。

10.4感染管理科每季度对临床科室医务人员手进行消毒效果的监测，重点部门每月监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

11.手卫生效果监测采样应在接触患者、进行诊疗活动前。

12.手卫生效果应达到如下相应要求：

12.1卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≦10cfu/cm2；

12.2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≦5cfu/cm2。

三、医务人员手卫生管理实施细则

手卫生是最简单、最有效的预防及控制医院感染的措施，为严格执行《医务人员手卫生规范》，进一步提高手卫生依从性，特制定手卫生管理实施细则。

1总则

1.1根据卫生部《医务人员手卫生规范》制定本实施细则。

1.2本实施细则适用于本院临床医技科室医务人员。

1.3每个医务人员均有做好手卫生的权利和义务。

1.4医院和科室应提供有效的行政与经费支持，随手可及的手卫生设施，可视化的手卫生支持材料。

2组织管理

手卫生管理按本院医院感染管理模式实施三级管理，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组。

由感染管理科牵头，医务科、护理部、总务科协助组织实施。

3手卫生的管理基本要求和具体措施

3.1基本要求

3.1.1快速手消毒剂消耗量应达到规定要求：

普通科室每床日消耗量不低于6ml；重点科室每床日消耗量不低于20ml。

3.1.2手消毒效果达到如下要求：

3.1.2.1卫生手消毒：

细菌菌落总数应≤10cfu/cm2

3.1.2.2外科手消毒：

细菌菌落总数应≤5cfu/cm2

3.2具体措施

3.2.1洗手条件的改进

3.2.1.1诊疗区域配备非触式水龙头，如无条件改造的，需配备速干手消毒剂；

3.2.1.2取消固体肥皂，改用洗手液； 

3.2.1.3根据科室情况使用热水器或小厨宝等加热水，洗手后烘干。

3.2.2广泛推广速干手消毒剂的使用：

  各病区治疗车/换药车上放置速干手消毒剂，治疗时医生或护士必须推车或端盘去，否则视为违规；危重症、新生儿室等重点科室每床放置，方便医务人员使用；住院科室每间病房内悬挂一瓶速干手消毒剂；门诊各诊室须放置速干手消毒剂供医务人员接触病人前后使用；监护室、新生儿室入口处配速干手消毒剂，供进入的医务人员及探视者使用，并贴上示意图。

3.2.3采用多种形式进行手卫生培训

3.2.3.1每年组织一次全院手卫生知识培训。

3.2.3.2对新进人员加强手卫生知识培训；对不同专业人员进行院感培训时不断强化手卫生知识。

3.2.3.3科室加强手卫生督查，根据自查情况因地制宜进行培训，确保手卫生依从性和正确率达标。

3.2.4速干手消毒剂用完后应及时更换；每瓶速干手消毒剂瓶签上注明开瓶时间及护士签名，开瓶后有效期为一个月，到期即使未用完也须更换新的速干手消毒剂；平时应加强工作人员使用的主动性、自觉性。

4监督管理

4.1科室自查

各科室医院感染管理小组每月进行手卫生执行情况自查并记录在《科室感控小组活动记录》上，每月进行总结、分析，持续整改。

4.2院感科检查

院感科不定期去科室，跟随医务人员操作，督查手卫生执行情况，并将结果记入专用表格（手卫生执行情况调查表）：

4.2.1科室人人掌握七步洗手法，一人未掌握扣1分（包括来科室实习或进修超过一周的人员）。

4.2.2水龙头、洗手池等手卫生设施不清洁扣1分。

4.2.3戴手套多次操作扣0.5分，用污染的手打键盘或接触公共用品扣0.5分。

4.2.4指甲过长及佩戴影响手卫生的饰物扣0.5分。

4.3医院感染管理委员会组织季度考核

4.3.1每季度对各临床科室洗手液、速干手消毒剂消耗量进行统计，以每床日消耗量、手卫生依从性、正确率综合进行考核（见附表2）。

4.3.2重点科室要求每床日速干手消毒剂使用量不低于20ml，手卫生依从性不低于90%。

4.3.3普通科室（内外、外科、妇产科、急诊科、儿科）：

要求每床日速干手消毒剂使用量不低于6ml，手卫生依从性不低于70%。

4.3.4门诊科室：

以诊室为单位每月速干手消毒剂使用量不低于1瓶。

4.3.5其它科室考核以常规检查为主。

4.3.6院感科检查扣分纳入每月考核通报。

四、医务人员手卫生基本原则

1术语和定义

1.1手卫生（handhygiene）：

医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

1.2洗手（handwashing）：

医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。

1.3卫生手消毒（handantisepsis）：

医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

1.4外科手消毒（surgicalhandantisepsis）：

外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

2手卫生应遵循的原则

2.1基本要求

2.1.1手部指甲长度不应超过指尖。

2.1.2手部不应戴戒指等装饰物。

2.1.3手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。

2.2洗手、卫生手消毒应遵循的原则

2.2.1手部有可见污染时，应洗手。

2.2.2手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时，如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手。

2.2.3如厕之后，应洗手。

2.2.4其他情况应首选卫生手消毒。

2.3外科手消毒应遵循的原则

2.3.1先洗手，后消毒。

2.3.2不同患者之间、手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒。

35个重要的手卫生指征

接触患者前（beforetouchingapatient）；进行清洁（无菌）操作前（beforeaclean（aseptic）procedure）；接触体液后（afterbodyfluidexposurerisk）；接触患者后（aftertouchingapatient）；接触患者周围环境后（aftertouc}lingpatientsurroundings）。

需注意的是：

戴手套不能取代手卫生。

若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。

4手卫生促进策略

4.1确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。

4.2医务人员明确手卫生的意义、方法和指征。

4.3对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。

4.4鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进医疗机构的手卫生。