乳腺癌组织学分级和病理分期.docx

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乳腺癌组织学分级和病理分期

乳腺癌组织学分级和病理分期

乳腺癌的组织学分级

肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。

乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系，但各种分级标准的差异颇大。

乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。

1．腺管形成的程度。

广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳

2．细胞核的多形性。

3．核分裂计数。

以下为不同的分级标准：

A．SBR分级标准

1．分化程度估计根据形成腺管或乳头的能力：

①整个肿瘤可看到为1分。

②不容易发现为3分。

③1分与3分之间为2分。

2．多形性①核规则、类似乳腺上皮为1分。

②核明显不规则，有巨核、畸形核为3分。

③1分与3分之间为2分。

3．核分裂数（×400）①1／10HPF为1分。

②2／10HPF为2分。

③>2／10HPF为3分。

B．WHO分级标准

1．腺管形成①>75％为1分。

②10％～75％为2分。

③<10％为3分。

2．核的多形性①核小、规则、形态一致为1分。

②核的形状、大小有中等度的变化为2分。

③核的形状、大小有明显变化为3分。

3．核分裂数（×400）①0～5／10HPF为1分。

②6～10／10HPF为2分。

③>11／10HPF为3分。

C.我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准

1．腺管形成有多数明显腺管为1分。

②有中度分化腺管为2分。

③细胞呈实性片块或条索状生长为3分。

2．细胞核大小、形状及染色质不规则①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。

②细胞核中度不规则为2分。

③细胞核明显多形性为3分。

3．染色质增多及核分裂相（×400）①1／10HPF为1分。

②2～3／10HPF为2分。

③>3／10HPF为3分。

各标准的3项指标所确定的分数相加，3～5分为I级（分化好），6～7分为Ⅱ级（中等分化），8～9分为Ⅲ级（分化差）。

乳腺癌组织学分级的意义

乳腺癌组织学分级的预后意义早为大家所认识。

我们对有5年以上随访的476例乳腺癌患者进行了分级研究，其结果是组织学分级和生存情况为I级、Ⅱ级和Ⅲ级的5年生存率分别是82％、63．4％和49．5％，其差别有显著性意义（P<0．0l）。

在同一临床分期内，患者的5年生存率随着组织学分级的提高而下降。

组织学分级与DNA增殖指数和DNA倍体有关，分化好的乳腺癌增殖指数低，反之分化差的增殖指数高。

利用流式细胞证实了二倍体的乳腺癌，常常是分化好的，而异倍体的乳腺癌常常是分化差的。

组织学分级和生长因子受体、癌基因产物的表达也有关，Ⅲ级乳腺癌常有上皮生长因子受体的表达，提示预后差，某些癌基因产物如c—erbB2的表达提示患者预后较差，常在Ⅲ级乳腺癌中表达。

乳腺癌的组织学分级和组织学分型均为影响乳腺癌预后的病理因素，两者中组织学分级比分型对判断患者的预后更有意义。

虽然组织学分级和分型均为独立的预后因素，但淋巴结有无转移、肿瘤大小更是影响患者预后的重要因素。

1982年，Ilaybiffle和Elston等认为与预后有关的3个因素是①肿瘤大小（病理测量）、②组织学的淋巴结分期和③组织学分级，并在cox分析中得出预后指数的公式：

预后指数=0．2×肿瘤大小+淋巴结分期+组织学分级，预后指数增高的患者预后差，以后多量的病例分析也证实了他们的论点。

乳腺癌的临床分期

0期：

同侧腋窝未扪及淋巴结，肿瘤直径小于2cm

Ⅰ期：

同侧腋窝扪及活动淋巴结，有或无转移，肿瘤直径2～5cm

Ⅱ期：

同侧腋窝淋巴结融合成块与其它组织粘连，肿瘤直径大于5cm

Ⅲ期：

同侧锁骨上、下或腋窝淋巴结内有转移或上肢水肿。

转移淋巴结融合且硬

Ⅳ期：

远处其它部位有转移

病理学分类（pTNM）

T原发肿瘤

TX原发肿瘤无法确定（例如已切除）

T0原发肿瘤未查出

Tis原位癌

Tis（DCIS）导管原位癌

Tis（LCIS）小叶原位癌

Tis（Paget）不伴肿瘤的乳头派杰氏病

注：

伴有肿块的派杰氏病根据肿块大小进行分期

T1肿瘤最大直径≤2cm

T1mic微小浸润性癌，最大直径≤0.1cm

T1a最大直径＞0.1cm，≤0.5cm

T1b最大直径＞0.5cm，≤1.0cm

T1c最大直径＞1.0cm，≤2.0cm

T2最大直径＞2.0cm，≤5.0cm

T3最大直径＞5.0cm

T4不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）

T4a侵犯胸壁

T4b患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变），溃疡或卫星状结节

T4cT4a和T4b并存

T4d炎性乳腺癌

N区域淋巴结

Nx区域淋巴结无法分析（例如已清除）

N0区域淋巴结无转移

N1同侧腋淋巴结转移，可活动

N2同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移

N2a同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定

N2b临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移

N3同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移

N3a同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移

N3b同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移

N3c同侧锁骨上淋巴结转移

pN区域淋巴结

pNx区域淋巴结无法分析（手术未包括该部位或过去已切除）

pN0组织学无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞另行检查

pN0（i-）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性

pN0（i+）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤灶≤0.2mm

pN0（mol-）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阴性

pN0（mol+）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阳性

pN1mi存在微转移，最大径＞0.2mm，≤2.0mm

pN1同侧1～3个腋淋巴结转移，或内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显

pN1a同侧1～3个腋淋巴结转移

pN1b内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显

pN1c同侧1～3个腋淋巴结转移，同侧内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显

pN24～9个腋淋巴结转移，或临床明显的内乳淋巴结转移而腋淋巴结无转移

pN2a4～9个腋淋巴结转移，至少一个肿瘤灶＞2.0mm

pN2b临床明显的内乳淋巴结转移而腋淋巴结无转移

pN310个或10个以上腋淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或腋淋巴结转移的情况下伴临床明显的同侧内乳淋巴结转移；或3个以上腋淋巴结转移伴有临床阴性而镜下内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移

pN3a10个或10个以上腋淋巴结转移（至少一个肿瘤灶＞2.0mm），或锁骨下淋巴结转移

pN3b3个以上腋淋巴结转移伴有临床阴性而前哨淋巴结活检镜下内乳淋巴结转移

pN3c同侧锁骨上淋巴结转移

M远处转移

Mx有无远处转移无法评估

M0无远处转移

M1有远处转移

说明：

临床明显：

指通过临床体检或影像学检查（除外淋巴核素显象）发现；

pN分类依据腋淋巴结清扫结果，此前可有、可无前哨淋巴结活检，如果只进行前哨淋巴结活检而其后未行腋淋巴结清扫，以（sn）表示前哨淋巴结，如pN0（i+）（sn）；

孤立肿瘤细胞指单个细胞或小于0.2mm的小细胞团，通常由免疫组化或分子技术发现，并经常规组织学鉴定，孤立肿瘤细胞不一定显示转移活性，如增殖或间质反应。

临床不明显：

指临床体检或影像学检查（除外淋巴核素显象）不能发现的情况。

临床分期

O期TisN0M0

I期T1N0M0

IIA期T0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

IIB期T2N1M0

T3N0M0

IIIA期T0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N1~2M0

IIIB期T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

IIIC期任何TN3M0

IV期任何T任何NM1

组织病理学分级（G）

Gx不能判断分化程度。

G1高分化。

G2中度分化。

G3低分化。

手术治疗后有无残存瘤情况分类（R）

Rx无法肯定有无残存瘤。

R0无残存瘤。

R1镜下可见残存瘤。

R2肉眼可见残存瘤。

乳腺癌除了积极的治疗以外，术后饮食也至关重要。

吃什么直接影响这术后的康复程度。

重庆仁爱乳腺病医院专家对此做了如下介绍：

乳腺癌患者术后应注意饮食禁忌：

1）忌烟、酒、咖啡、可可。

（2）忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。

（3）忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。

（4）忌公鸡等发物。

配合治疗要灵活,乳腺癌的病人在手术前后努力进餐、增补营养。

在放疗期间，病人的饮食应力求清淡适口，不宜多进厚味腻胃之品。

1）供给易消化吸收的蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等，可提高机体抗癌能力。

其中牛奶和鸡蛋可改善放疗后蛋白质的紊乱。

2）进食适量糖类，补充热量。

大剂量放射治疗的患者，可使其体内的糖代谢遭到破坏，糖原急剧下降，血液中乳酸增多，不能再利用;而且胰岛素功能不足加重。

所以补充葡萄糖的效果较好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、马铃薯等含糖丰富的食物以补充热量。

3）多吃有抗癌作用的食物，如甲鱼、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂王浆等食物。

4）维生素A和C有阻止细胞恶变和扩散、增加上皮细胞稳定性的作用。

维生素C还可防止放射损伤的一般症状，并可使白细胞水平上升;维生素E能促进细胞分裂，延迟细胞衰老;维生素B1可促进患者食欲、减轻放射治疗引起的症状。

因此，应多吃含上述维生素丰富的食物，如新鲜蔬菜、水果、芝麻油、谷类、豆类以及动物内脏等。

5）放疗和化疗的患者，一般宜进食凉食、冷饮;但有寒感的患者，则宜进食热性食物。

6）饮食多样化，注意色、香、味、形，促进患者食欲;烹调食物应多采用蒸、煮、炖的方法，忌食难消化的食品，禁饮酒。

7）各部位肿瘤手术后引起咀嚼、吞咽、消化吸收困难及特殊营养元素缺乏者，可根据情况给予不同饮食及补充所缺乏的营养元素，必要时给予复方营养要素饮食，以增强患者抵抗力。

乳腺癌手术后饮食有讲究

　　①乳腺癌手术后饮食应配合治疗要灵活。

乳腺癌的病人在手术前后努力进餐、增补营养。

在放疗期间，病人的饮食应力求清淡适口，不宜多进厚味腻胃之品。

　　②乳腺癌手术后饮食要合理安排巧烹调。

乳腺癌病人在完成治疗计划之后，适当选食对防治乳癌有益的食品，对治疗乳腺癌是十分必要的。

　　多吃些海产品：

紫菜、海带、海蜇、海参、淡菜、牡蛎等。

　　豆类：

绿豆、赤豆、绿豆芽等。

　　菜：

芋艿、荸荠、茭白、冬瓜、口蘑、猴头菇、香菇、番茄等。

　　水果：

橘子、苹果、山楂、鲜猕猴桃等。

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　　其他：

乌龟、甲鱼、黑鱼、薏米、木耳等食品。

　　③治疗期间应视病情选服白参或西洋参，治疗结束后每值冬令，仍可进补参类。

　　④乳腺癌手术后饮食要有节，不宜过量。

过度营养及肥胖对治疗乳腺癌，有不利影响。

在乳腺癌病人治疗后的长期生活中，应在保证营养需要的前提下，恪守饮食有节不过量的原则。

在饮食安排上，对每天的总摄入热量、脂肪以及糖的量都要做到胸中有数，切忌暴食暴饮。

手术是唯一可能治愈乳腺癌的方法，所以对于早期乳腺癌手术切除肿瘤是首选治疗方式。

乳腺癌的手术方法经历了长期的演变，过去认为手术做得越大，切除得越完全，效果越好。

但是近年来这种观点有所改变，主张在保证切除完全的基础上尽可能减少手术创伤。

　　手术是唯一可能治愈乳腺癌的方法，所以对于早期乳腺癌手术切除肿瘤是首选治疗方式。

乳腺癌的手术方法经历了长期的演变，过去认为手术做得越大，切除得越完全，效果越好。

但是近年来这种观点有所改变，主张在保证切除完全的基础上尽可能减少手术创伤。

　　目前常用的乳腺癌手术方法有以下几种：

他们是乳癌根治术、改良乳癌根治术、保留乳房手术。

（一）乳癌根治术

　　是将病变乳房、腋下的淋巴结以及一些胸腔壁的肌肉切除，这种手术的创伤较大，术后对上肢功能会有影响。

所以当癌细胞侵入了胸腔壁的肌肉才能进行这类手术。

（二）改良乳癌根治术

　　这类手术是将乳房和一些腋下的淋巴结切除，而不切除胸壁的肌肉。

由于胸腔壁的肌肉受到完整保留，因此胸腔壁和手臂肌肉的形体均不受影响，可以迅速复原。

这是目前最常采用的标准乳癌手术方式。

限于我国国情，目前改良根治术仍然是国内乳腺癌外科治疗的主要方法，据不完全统计，约占所有术式的95%。

　　（三）保留乳房手术

　　又称“保乳手术”，所谓保乳是指保留乳房的基本形状，仅切除病变的部分。

其中包括:

象限切除、区段切除、局部切除，加上腋窝淋巴结清扫;术后辅以放疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗。

研究表明，保乳手术加放射治疗与同期根治性乳房切除手术的患者效果相似。

　　研究发现，同期保乳手术和乳房切除术在术后存活率和复发率方面没有明显差异。

通常，行保乳手术的患者，需要每天进行放射治疗连续5~6周。

　　但是不是每位患者都适合保乳手术，只有病变处于早期、肿瘤较小才能采用此种手术方式。

医生会权衡多方面的因素，为患者选择合适的手术方式。

　　由于保乳手术不仅考虑了患者的生存率和复发率，还兼顾了术后上肢功能和形体美容。

因此，目前保乳手术已成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式，但是由于我国在乳腺癌的早期诊断以及术后辅助放疗等方面与欧美国家仍有较大差距，该术式只限在少数有条件的医院开展，但将成为今后我们发展的方向。

　　（四）腋窝淋巴结清扫

　　医生会在切除乳房的同时，切除部分腋窝淋巴结。

这些淋巴结嵌在脂肪组织中很难用肉眼看到，所以外科医生会将部分脂肪组织连同淋巴结一同切除下来，病理科的医生会对切除下来的淋巴结和脂肪组织在显微镜下进行病理检查，以了解其内是否存在癌细胞。

这种方法可以帮助医生判断癌细胞是否转移到淋巴结，以及是否需要化疗、内分泌治疗等。

　　腋窝淋巴结清扫术后，患者治疗侧腋窝会出现渗液，这些渗液使腋窝出现肿胀，这被称之为“淋巴结水肿”。

“淋巴结水肿”有时会影响病人患侧肢体的功能。

因此术后应积极进行肢体的锻炼，促进上肢血液循环和淋巴回流，减少肿胀，早日恢复正常功能。

　　（五）前哨淋巴结活检

　　很多乳腺癌患者的腋窝淋巴结是阴性的，如果对这类病人施行腋窝淋巴结清扫术不仅不会带来任何好处，还白白遭受了痛苦。

乳腺癌的淋巴结转移是遵循一定解剖学规律的。

我们把肿瘤转移所必经的第一个淋巴结称之为前哨淋巴结。

理论上来说，前哨淋巴结是阴性的乳腺癌其腋窝淋巴结也应是阴性的。

　　因此，进行前哨淋巴结活检，可以预测是否需要进行腋窝淋巴结清扫术。

目前多采用在肿瘤旁注射染料和同位素作为前哨淋巴结的示踪剂，以显示前哨淋巴结。

如果前哨淋巴结活检没有发现癌细胞，就可免行腋窝淋巴结清扫。

　　（六）乳房重建术

　　从形体改善方面考虑，有些妇女会要求乳房重建术（整型术），通常可以在手术期间同时进行，或数月后再另外进行乳房重建手术。

　　（七）术后恢复

　　许多患者术后几天之内即可出院，有些患者却需要术后在医院继续进行治疗。

在术后第一个24小时，疼痛和不适可以通过口服止痛剂缓解。

　　外科手术过程中，会在手术区域放置引流管用于收集并排除术后渗液。

引流管一头埋置在伤口内，另一头游离于皮肤之外，连接到引流袋。

引流袋通常在术后留置10天。

引流管与皮肤接触部位必须每日清洁，引流袋2天排空一次。

最少连续2天引流袋内没有渗液，才可以将引流管拔除，拔除过程不需要使用麻药。

患者在拔除引流管时会感到刺痛，但不会出现持续的疼痛。

　　大多数进行改良根治伴腋窝淋巴结清扫术的患者会在术后3~4周内恢复正常活动。

引流管拔除后，患者既应开始进行患肢锻炼，以确保患肢恢复正常活动能力。

　　（八）重建手术

　　考虑到患者的美观和心理问题，可以在乳腺癌手术的同时实施乳房重建手术，此时做可以避免乳癌手术后由于局部引流及瘢痕挛缩所产生的疼痛。

也可以在根治手术切口愈合后的6个月后，在确认没有乳癌局部复发及转移的情况下，实施乳房成型重建手术。