高血压管理工作规范.docx

高血压管理工作规范.docx

《高血压管理工作规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压管理工作规范.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

高血压管理工作规范

高血压管理工作规范

为统一全区高血压的管理工作，规范开展高血压查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行高血压管理流程，更好的服务我区高血压人群，特制订本规范。

一、目的与目标

（一）目的

1、通过科学诊疗技术的普及和推广，实现对高血压患者的规范化治疗和管理，降低其脑卒中和冠心病的发病和死亡水平。

2、通过高血压管理工作的示范和带动，引起全社会对高血压乃至整个慢性病防治的重视，推动全区慢性病防治工作规范化发展。

3、通过项目工作的开展，进一步丰富农村社区卫生服务的内涵，提高全人群的健康水平和对慢性病的防治能力。

（二）目标

1、加强社区健康教育和健康促进，多途径发现高血压患者，提高高血压患者早期发现率。

2、按照要求进行规范化治疗和管理，接受管理的高血压患者血压控制率≥50%，5-10年后主要心脑血管病事件发生率下降30%。

3、识别高血压高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。

4、强化社区高血压防治能力建设，对镇村防治医生进行高血压防治标准化培训，提高社区医生高血压防治的理论和技能。

二、病人发现

（一）发现渠道

1、个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：

（1）诊疗发现将35岁以上就诊患者测血压工作列为门诊诊疗常规，是日常发现患者的主要渠道。

在门诊大厅告示测血压制度，各科室、村服务站点设立请测血压标志，正常使用“就诊病人登记簿”，血压值记录规范，做好每页测血压统计，测血压率达100%。

（2）家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的高血压病患者。

2、集中发现渠道主要有：

（1）建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的高血压患者。

（2）高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血压监测，是早期发现的主要手段。

（3）体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现高血压病患者。

（4）主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。

（二）高血压诊断

1、高血压定义

根据《中国高血压防治指南（2005修订版）》规定，高血压是指在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。

2、排除继发性高血压

以下几种疾病应警惕继发性高血压的可能:

①发病年龄小于30岁；②高血压程度严重（如高血压3级以上）；③血压升高并伴肢体无力或麻痹，常呈周期性发作；④夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；⑤阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；⑥下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其它下肢动脉搏动减弱或不能触及；⑦降压效果差，血压不易控制。

当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。

（三）高危人群界定

高血压高危人群的界定标准为：

①血压高值（收缩压130～139mmHg或/和舒张压85～89mmHg）；②超重或肥胖（BMI≥24Kg/m2或≥28Kg/m2，和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；③有高血压家族史（一、二级亲属）；④经常超量饮酒（每日饮白酒≥100ml，即2两）；⑤男性≥55岁，更年期后的女性；⑥长期膳食高盐

三、登记报告

（一）对已发现的高血压病人

各村将既往已经诊断明确的高血压病人信息登记到“健康档案管理台帐”中，各镇防保科按村建立现症病人总台帐，专科门诊建立诊治病人台帐，相互之间共享信息。

（二）对新发现的高血压病人

镇、村均建立包括高血压的新发慢性病登记报告工作制度，执行“谁发现谁报告”、“即发现即报告”的报告制度：

1、镇门诊科室及住院处设立常见慢性病临床登记簿，及时登记高血压等慢性病，同时在病历首页上标明“高血压已报”字样和在门诊日志的初步诊断中标明“已报”字样，防保科慢防医生每旬收集登记信息。

2、村服务站点将各种途径新发现的高血压病人登记到村级公共卫生服务手册中的“新发慢性病人登记表”，每旬例会报防保科。

3、防保科每旬收集、每月汇总镇、村高血压病人发现情况，剔除重报后，一要登记到总台帐，二要归口登记到专科门诊，三要上报区疾控中心。

四、跟踪建档

（一）目的

建档的目的是为了全面掌握病人的高血压与合并症病史、检查资料、治疗情况、家族史及个人与家庭基本信息等方面的资料。

（二）方法与要求

1、对于既往已经确诊的高血压患者，由镇村医生共同对其集中建立高血压病历档案；对于新发现报告的高血压患者，在发现报告之日起一月内，由镇村医生共同对其跟踪建立高血压项目病历档案，确保所有高血压病人的病历档案建档率达100%。

建立档案的高血压病人，既往无健康档案的正常使用档案即可，有健康档案的一并保存，也只需使用档案即可。

2、对于专科门诊治管的高血压患者，既要有专科医生为其建立的门诊诊治档案，每次诊治信息通过防保科及时反馈到各村，又要有项目病历档案进行管理。

五、临床评估

（一）责任医生

镇临床（专科）医生与慢防医生共同对高血压病人进行临床评估，结果反馈给村防治医生记入病历档案。

（二）评估步骤

第一步：

明确血压水平分级，见表1。

表1血压水平分级

级别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

<120

<80

正常高值

120～139

80～89

高血压

≥140

≥90

1级高血压（轻度）

140～159

90～99

2级高血压（中度）

160～179

100～109

3级高血压（重度）

≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

<90

注：

若患者收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准。

第二步：

明确影响高血压预后的因素

高血压影响心血管事件预后的因素包括：

心血管疾病的危险因素、靶器官损害或糖尿病、以及并存的临床情况，见表2。

表2影响高血压预后的因素

心血管病的危险因素

靶器官的损害（TOD）

糖尿病

并存的临床情况（ACC）

收缩压和舒张压水平（1～3级）

男性>55岁

女性>65岁

吸烟

血脂异常

TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）

或LDL-C>3.6mmol/L

（140mg/dL）

或HDL-C<1.0mmol/L

（40mg/dL）

早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄<50岁

腹型肥胖或肥胖

腹型肥胖

腰围男性≥85cm

女性≥80cm

超重、肥胖

BMI≥24、28kg/m2

缺乏体力活动

高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L

左心室肥厚

心电图

超声心动图：

LVMI或X线

动脉壁增厚

颈动脉超声：

IMT≥0.9mm

或动脉粥样硬化斑块的超声表现

血清肌酐轻度升高

男性115～133mol/L

（1.3～1.5mg/dL）

女性107～124mol/L

（1.2～1.4mg/dL）

微量白蛋白尿

尿白蛋白：

30～300mg/24h

白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）

女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）

空腹血糖

≥7.0mmol/L

（126mg/dL）

餐后血糖

≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

脑血管病

缺血性卒中

脑出血

短暂性脑缺血发作

心脏疾病

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭

肾脏疾病

糖尿病肾病

肾功能受损：

（血清肌酐）

男性＞133mol/L

（1.5mg/dL）

女性＞124mol/L

（1.4mg/dL）

蛋白尿

（＞300mg/24h）

外周血管疾病

视网膜病变：

出血或渗出

视乳头水肿

第三步：

确定危险分层，见表3。

表3按危险分层量化地估计预后

其它危险因素

和病史

血压（mmHg）

1级高血压

SBP140～159

或DBP90～99

2级高血压

SBP160～179

或BP100～109

3级高血压

SBP≥180

或DBP≥110

Ⅰ无其它危险因素

低危

中危

高危

Ⅱ1～2个危险因素

中危

中危

很高危

Ⅲ≥3个危险因素

高危

高危

很高危

靶器官损害或糖尿病

Ⅳ并存的临床情况

很高危

很高危

很高危

（三）评估表述

根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查以及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压的鉴别诊断、心血管危险度的量化评估，指导确定诊疗措施及判断预后。

1、高血压的诊断及临床评估内容：

①高血压的诊断：

初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。

基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”；②高血压分级：

按血压增高水平分为1、2、3级；③高血压危险度分层：

按危险因素和高血压水平分为：

低危、中危、高危、很高危。

2、高血压评估的书写模式

写明诊断及血压级别，对危险度是否表述根据情况而定。

如高血压2级或高血压2级（中危）

六、规范治疗

（一）治疗目标

1、主要目的：

是最大限度地降低心血管疾病的发病和死亡的总危险。

要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病等），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。

2、降压目标：

普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。

（二）治疗原则

1、无论低危、中危、高危或很高危患者，都应该立即进行非药物治疗措施。

2、根据危险程度决定治疗措施。

3、定期随访：

要求患者定期复诊，对其行为的变化进行监测和督促，可加强干预的效果。

4、终身治疗。

（三）非药物治疗（改变生活方式）

1、非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式降低危险因素水平，进而使血压水平下降。

对于1级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可能使血压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的2、3级或单纯收缩期高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。

2、非药物治疗的目标

（1）合理膳食：

包括①限盐，食盐摄入应逐步减至每日6克以下（普通啤酒瓶盖取掉胶垫后，1平盖食盐约为6克）；②多吃新鲜蔬菜、水果，每日食新鲜蔬菜不少于8两，水果2－4两；③增加膳食钙摄入，常见的高钙食物有鲜奶、豆类及其制品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜、海带、木耳等；④减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质，选择鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品，多吃豆类及其制品。

（2）控制体重：

体重指数BMI＜24kg/m2，腰围男性＜85cm（相当于2尺6寸）、女性＜80cm（相当于2尺4寸）。

（3）戒烟限酒：

最好不饮酒，如饮，每日饮用量折合白酒少于1两。

（4）适量运动：

每周3-5次，每次持续30分钟左右。

（5）心理平衡：

减轻精神压力，保持平衡心理。

（四）药物治疗

1、药物治疗原则

（1）小剂量开始：

任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良反应。

（2）合理联合：

合理的联合用药可以最大程度地降低血压，同时使不良反应减至最低限度。

（3）避免频繁换药：

不要频繁更换药物，但如果患者耐受性差，或用药4－6周后疗效反应很差，可换用另一种药物。

（4）24小时平稳降压：

尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效降压药物。

（5）个体化治疗：

兼顾并存的相关疾病及其它危险因素。

2、降压药的种类

主要有六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）,钙拮抗剂及α受体阻滞剂。

另外还有一些复方制剂如复方降压片、常压降压片、北京降压0号等。

3、药物治疗步骤

（1）非复方制剂

第一步单药应用：

选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

一线药物种类包括：

利尿剂（吲哒帕胺）、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）、α受体阻滞剂。

第二步二联用药：

选择两种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

临床试验结果支持的二联用药组合：

利尿剂和β受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用），利尿剂和ACEI或ARB，钙拮抗剂和β受体阻滞剂，钙拮抗剂和ACEI或ARB，α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。

第三步多联用药：

选择多种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

（2）复方制剂

第一步：

初始剂量应用（单药应用）

第二步：

加倍剂量应用（单药应用）

七、分级管理

（一）原则

根据患者血压高低、危险因素和治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别的管理。

在管理的过程中，如出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按新的级别管理要求进行随访管理。

（二）内容

1、血压动态情况：

测量并记录血压值，分析和评价血压控制情况。

2、健康行为改变：

记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，进行有针对性的健康教育和合理生活方式指导。

3、药物治疗：

了解患者就诊和药物使用情况（包括副作用），评价药物治疗的效果。

对治疗有效的患者，督促其坚持用药，对效果不佳的患者，督促其调整用药方案。

4、督促定期检查：

根据分级管理要求督促其定期去医院做心、肾功能、眼底等检查。

发现患者出现靶器官损害时，应及时督促其去医院进一步检查。

（三）要求

对一级二级管理对象患者，每2个月至少随访一次，对三级管理对象高危和很高危患者，每个月至少随访一次

（四）形式

1、门诊随访主要是专科医生或社区医生对前来就诊、咨询的病人进行随访。

2、个体随访社区责任医生上门或电话对个别病人进行随访。

3、群体随访亦即社区随访，是通过健康讲座等形式对病人进行集中式随访。

八、双向转诊

建立并实行双向转诊工作制度，村医生遇到符合向上转诊条件的病人，应及时填写转诊单、登记转诊信息，主动将病人转诊至镇专科门诊归口治管。

专科医生要及时确认村医生的转诊情况，并将本门诊的治管信息通过防保科及时反馈给村医生。

（一）转诊原则　

确保患者的安全和有效治疗，尽量减轻患者经济负担，最大限度地发挥镇专科医生和村医生各自的优势及两者之间的协同作用，实现医疗资源效益的最大化。

（二）转诊条件和内容

1、村医生将初诊为高血压患者转诊到镇专科门诊的条件：

①合并严重的临床情况或靶器官的损害；②患者年轻且血压水平达到3级；③怀疑继发性高血压的患者；④妊娠和哺乳期妇女；⑤可能有白大褂高血压存在，需进一步检查；⑥因诊断需要到上级医院进一步检查

2、村医生将随访管理的高血压患者转诊到镇专科门诊的条件：

①按治疗方案用药2～3个月，血压不达标的患者；②血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；③血压波动较大，临床处理有困难者；④随访过程中出现新的严重临床情况；⑤患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。

3、镇专科门诊应将高血压人转回村服务站点的条件：

①高血压的确诊已明确；②治疗方案已确定；③血压及伴随临床情况已控制稳定。

九、监测报告

建立三级监测网络体系，村、镇、区逐级上报至管理部门。

对已发生冠心病、脑卒中等心血管病事件的高血压病人做好登记，在随访管理的过程中监测其发展变化情况并及时上报；对新发生心血管病事件和死亡的高血压病人进行及时、如实、详细的登记上报。

十、健康教育

（一）目的

1、通过广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

2、倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的积极的健康向上的生活方式，提高社区人群高血压及其并发症知识知晓程度和基本的应对技能，树立高血压及其并发症可防可治的信念；

3、鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及其相关疾病的发生，改善社区居民生活质量，提高健康水平。

（二）形式

在开展社区人群高血压健康教育之前，要了解受教育对象的危险因素特点及导致其不健康行为的原因；针对其存在的并发症情况和自身具备的客观条件，制定具体可行的健康教育方案。

1、门诊教育：

包括口头教育、宣传材料、健康讲座等。

2、社区高血压防治知识宣传：

包括利用家庭访视、入户调查机会进行的口头宣教或发放宣传材料，通过宣传栏或电台、电视台进行的宣传，社区的健康讲座等。

应利用一切合适的机会对社区一般人群进行高血压防治知识的普及宣传和教育，宣传形式要多样，内容常更新，动员一切可以参与的力量参与进来。

（三）内容（表4）

表4不同人群高血压健康教育内容参考

正常人群

高血压高危人群

已确诊的高血压患者

什么是高血压；

高血压的危害；

高血压是不良方式造成的疾病；

高血压是可以预防的；

哪些人容易得高血压；

什么是健康的生活方式；

定期检测血压的意义；

要注意自己的血压；

每年测一次以上血压。

什么是高血压；

哪些人是高血压的高危人群；

什么是高血压的心血管疾病危险因素；

高血压伴心血管疾病危险因素的危害；

如何纠正不良生活方式或习惯；

如何降低心血管疾病的危险因素；

要特别关注自己的血压，至少6个月测量一次血压；鼓励家庭自测血压。

什么是高血压；

高血压是如何分级的；

什么是靶器官损害和并存的临床情况；

高血压患者为什么分为低危、中危、高危、很高危组进行管理；

高血压的非药物治疗内容；

常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用以及禁忌症；

为什么高血压病人要终生服药；

如何配合社区医生做好高血压分级管理，定期随访；

如何正确测量血压；

至少每2个月测一次血压，积极提倡患者自测血压。

十一、评估与考核

按照分级管理进行高血压病人个体与群体的评估与考核，过程评估指标有测血压率100%、登记报告率100%、病历档案建档率100%、专科治管信息反馈率100%、新发事件报告率100%等5项指标，效果评估指标有规范管理率100%、危险分层正确率100%、合理生活方式指导率≥80%、规范化用药合格率≥80%、血压控制率≥50%等5项指标，可根据实施情况逐步增加或调整。