成中医大中医诊断学重点整理.docx

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成中医大中医诊断学重点整理

一.绪论

1.中医诊断学的主要内容:

诊法、诊病、辨证、诊断综合运用、病历书写。

2..认清几个概念：

1.症（症状、体征）2.证（证候、证型）3.病4.辨证

3.中医诊断学基本原理:

（1）司外揣内

（2）见微知着（3）以常衡变

4.中医诊断学的基本原则：

（1）整体审察

（2）诊法合参（3）病证结合

5.西汉·淳于意:

创立“诊籍”，作为诊断的原始资料

6.西晋·王叔和《脉经》为我国现存最早的脉学专着，分述三部九侯、寸口、二十四脉脉法。

7.元·敖氏着《点点金》及《金镜录》为论舌第一部专着，后经清·杜清碧增补为《敖氏伤寒金镜录》为现存最早舌诊专着

8.清·汪宏《望诊遵经》为全面论述望诊的专着

9.明·李时珍《濒湖脉学》详述二十七脉.

10.近代曹炳章《彩图辨舌指南》

二.问诊

1.恶寒：

无风自冷，得温不解。

（外邪袭表，卫阳被遏，肌表失煦）

2.畏寒：

自觉怕冷，体温偏低，得温可缓。

（阳气内虚，机体失煦）

3.恶寒发热：

（1）恶寒重，发热轻—表寒证

（2）恶寒轻，发热重－表热证

（3）发热轻，恶风－伤风表证

4.但热不寒中，潮热（定时发热或定时加重）:

（1）日晡（申时，午后3～5时）潮热－腹胀便秘，阳明腑实

（2）湿温潮热－身热不扬，湿温热伏

（3）阴虚潮热－骨蒸颧红，阴虚阳亢

（4）身热夜甚－斑疹舌绛，热入营血

5.但热不寒中，微热（轻度发热，T37°～38°之间）

（1）阴虚内热（病程长，午夜发作）－长期低热，五心烦热

（2）气虚发热（持续，劳累加重）－烦劳则甚，中气下陷

（3）气郁发热（时发时止，情志不畅）－情志不舒，气郁而化火

（4）血虚发热－面白，舌淡

（5）温病后期－余热未尽，湿温粘滞

6.寒热往来

（1）少阳病：

寒热往来，发无定时。

（2）疟疾病：

寒热往来，大汗，发有定时。

7.问汗:

（1）自汗－阳虚、气虚、表卫不固

（2）盗汗－阴虚内热

（3）战汗－正邪相争邪盛正衰－身热脉躁，正盛邪衰－身凉脉静

（4）绝汗:

亡阳－汗清稀、冷、味淡，亡阴－汗粘手、热、味咸

8.问疼痛:

1胀痛：

气滞疼痛

■2刺痛：

瘀血疼痛

■3冷痛：

寒证疼痛

■4灼痛：

热证疼痛

■5重痛：

湿邪困阻所致，亦可见于肝阳上亢，气血上壅之时。

■6酸痛：

痛而有酸软，多因湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致，而腰膝酸痛多属肾虚。

■7绞痛：

实证疼痛的特点之一

■8空痛：

虚证疼痛的特点之一

■9隐痛：

痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休，是虚证疼痛的特点

■10窜痛：

气滞

■11固定痛：

瘀血疼痛的特点之一，也见于着痹

■12掣痛：

抽掣牵引疼痛。

又称引痛、彻痛，多因经脉失养或经脉阻滞所致，既可见于实证，也可见于虚证。

9.问头痛:

（1）巅顶头痛，痛连目系为厥阴经头痛（藁本）

（2）后脑头痛连项为太阳经头痛（羌活、葛根）

（3）两侧头痛，痛连太阳穴者属少阳经头痛（柴胡）

（4）前额头痛，痛连眉棱骨者属阳明经头痛（白芷）

（5）头痛连齿者属少阴经头痛（细辛）

10.失眠机理:

失眠是阳不入阴，神不守舍的病理表现。

失眠临床表现:

A.不易入睡－心肾不交（阴虚火旺）

B.睡后易醒⑴时睡时醒－心脾两虚（营血不足）

⑵时易惊醒－心胆气虚，胆郁痰扰

C.彻夜不眠－食滞内停（胃不和则卧不安）

11.渴不欲饮:

（1）渴喜热饮－痰饮内停

（2）渴不多饮－湿热或热入营血

（3）饮入即吐－水饮停胃

（4）但欲漱口不欲咽－瘀血

（5）咽干口燥－伤燥或阴虚

12.消谷善饥：

即病人食欲过于亢盛，进食量多，食后不久即感饥饿，反见形体消瘦，又称“多食易饥”。

临床常见有以下2种：

⑴胃火亢盛：

多食易饥，多饮多尿，形体消瘦，兼见口渴心烦，舌红苔黄，口臭便秘。

多见于消渴，胃火炽盛，腐熟太过所致。

⑵胃强脾弱：

多食易饥，兼见腹胀、大便溏泻等。

胃强则腐熟功能亢进，而多食易饥，脾弱则运化无力而腹胀、大便溏泻。

13.饥不欲食：

即病人虽感饥饿，但不欲食或进食不多，多见于胃阴不足。

症见饥不欲食，胃中嘈杂，有灼热感，舌红少苔，脉细数。

病机：

胃阴不足，虚热内扰

14.问大便

（1）完谷不化：

大便中经常含有较多未消化的食物，称为完谷不化。

多见于脾胃虚寒，或肾虚命门火衰所致的泄泻。

（2）溏结不调：

即大便时干时稀，多因肝郁脾虚，肝脾不调而致；若大便先干后稀，多属脾胃虚弱。

（3）里急后重：

腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽，称为里急后重。

多因湿热内阻，肠道气滞所致。

15.问小便

（1）余沥不尽：

指小便后点滴不尽，又称尿后余沥。

多因肾气不固，膀胱失约所致，常见于老年或久病体衰者。

（2）癃闭:

虚证－肾阳不足，气化无力。

实证－湿热、瘀血、结石

三.望诊

1.得神、少神、失神、假神鉴别

观察项目

得神

少神

失神

假神

神志语言

神志清楚,语言清晰

精神不振，懒言

表情淡漠，语言错乱，或神昏谵语

突然神识清醒，言语不休，想见亲人

两目

精彩

乏神

晦暗

突然目光转亮，浮光外露

呼吸

平稳

少气

气微或喘促

面色形体

面色荣润，肌肉不削

面色少华，倦怠乏力，肌肉松软

面色无华，形体羸瘦

面色无华，两颧泛红如妆

动作反应

动作自如，反应灵敏

动作迟缓

动作艰难，反应迟钝

饮食

饮食正常

饮食减少

饮食减少

突然食饮增进

2.神乱鉴别表

（1）焦虑恐惧:

时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独居。

卑惵、脏躁。

心胆气虚，心神失养。

虚证。

（2）狂躁不安:

狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏。

狂病、外感热病。

痰火扰心。

阳证。

（3）淡漠痴呆:

表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望。

癫病、痴呆。

痰蒙心神，或先天禀赋不足。

阴证。

（4）卒然昏倒:

突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐醒后如常。

痫病。

肝风夹痰上逆，阻闭清窍。

风证。

3.常色生理变异:

（1）主色－因遗传或地理等因素导致的，终生基本不变的面色差异。

（2）客色－因季节气候等因素导致的面色差异。

4.赤色－主热证，亦见于戴阳证（久病晦暗，突然红光—虚阳外越，下真寒上假热，虚寒证）

5.白色－主虚、寒、夺气、夺血。

晄白—面白而虚浮、光亮（阳虚水泛）

6.黄色－主脾虚气血不足、水湿。

（1）萎黄：

淡黄无光—脾胃气虚、气血不足

（2）黄胖：

黄而虚浮—脾虚水湿

（3）黄疸：

面目身俱黄。

阳黄—黄而鲜明如橘色（湿热）。

阴黄—晦暗如烟熏（寒湿）。

7.青色－寒证痛证气滞血瘀惊风

8.黑色－肾虚寒证水饮瘀血痛证

（1）肾阳虚（水饮内停，阴寒内盛，寒凝血瘀）:

淡黑或黧黑（黑暗而无光）

（2）肾阴虚（虚火灼精）:

黑而干焦

（3）眼眶周围发黑：

肾虚（多为阳虚），水湿泛滥，寒湿带下

（4）肌肤甲错：

只皮肤干枯燥，状若鱼鳞的症状。

多属血瘀日久，肌肤失养所致。

9.望头颅

（1）囟填：

即囟门突起。

在小儿哭泣时囟门暂时突起为正常。

实证。

温病火邪上攻；脑髓有病；颅内水液停聚。

（2）囟陷：

即囟门凹陷。

6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。

虚证。

吐泻伤津，气血不足；或先天精气亏虚，脑髓失充。

（3）解颅：

即囟门迟闭。

虚证。

先天肾气不足，或脾胃虚弱、营养不良，后天失养导致颅骨发育不良引起，多见于佝偻病患儿，常兼有：

■“五软”——头、项、手足、肌肉、口软；

■“五迟”——立、行、发、齿、语迟

10.望面部

（1）面肿：

阳水：

起病急，面、睑先肿，且肿甚，皮色光亮，多实证。

（外感风邪，肺失宣降）

阴水：

起病缓，下肢先肿，波及头面，多虚证（脾肾阳虚，水湿泛滥）

（2）腮肿：

A.痄腮：

一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感或压痛。

外感温毒，属传染病

B.发颐：

颧下颌上耳前发红肿起，易于化脓，按之较硬。

阳明热毒上攻，无传染性

11.五轮学说:

瞳仁属肾，称为水轮；黑晶属肝，称为风轮；两ㄘ血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮。

12.耳之色泽:

正常人耳廓色泽红润，是气血充足的表现。

（病理参考P50）

耳之形态:

正常人耳廓厚大，是肾气充足的表现。

（病理参考P50）

13.牙龈色泽:

正常人牙龈淡红而润泽，是胃气充足，气血调匀的表现。

（病理参考P52）

14.望咽喉

（1）色泽：

正常的咽喉，色泽淡红润滑，不肿不痛，呼吸、发声、吞咽皆通畅无阻。

（2）形态：

A.红肿：

咽部一侧或两侧喉核红肿高起，甚则溃烂或有黄白色脓点，脓汁易拭去，此为乳蛾，多因肺胃热毒壅盛所致。

B.成脓：

C.溃烂：

D.伪膜：

咽部溃烂处上覆黄白色或灰白色膜，称为伪膜（或假膜）。

15望皮肤

（1）斑：

色红或紫，呈点状或片状，平摊于皮肤下，压之不褪色，摸之不碍手，称为“斑”。

（2）疹：

色红而高起，疹形如粟粒，压之褪色，摸之碍手，称为“疹”。

16.痈、疽、疖、疔等鉴别老师未提，自行参考。

17.望小儿指纹—色偏红：

外感表证、寒证

四.闻诊

1.语声嘶哑者，称为音哑；语而无声者，称为失音，或称瘖（喑）。

2.A.金实不鸣：

新病音哑或失音者，多属实证，多因外感风寒或风热袭肺，或痰湿壅肺，即所谓“金实不鸣”。

B.金破不鸣：

久病音哑或失音者，多属虚证，常因各种原因导致阴虚火旺，肺肾精气内伤所致，即所谓“金破不鸣”。

3.A.谵语：

神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证。

B.郑声：

神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱，属心气大伤，精神散乱之虚证。

C.夺气：

语言低微，气短不续，欲言不能复言的症状。

是宗气大虚之象。

4.咳声短促，呈阵发性、痉挛性，连续不断，咳后有鸡鸣样回声，并反复发作者，称为顿咳（百日咳），多因风邪与痰热博结所致，常见于小儿。

5.咳声如犬吠，伴有声音嘶哑，吸气困难，是肺肾阴虚，疫毒攻喉所致，多见于白喉。

6.胃反：

朝食暮吐，暮食朝吐。

多属脾胃阳虚，腐熟无能，胃气不降所致。

水逆：

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口干欲饮，饮后则呕，为水逆。

多属饮邪停胃，胃气上逆所致。

7.病室气味的常见病证：

（1）臭气触人——瘟疫病

（2）病室血腥味——失血病

（3）病室腐臭气——溃腐疮疡（脱疽）

（4）病室尸臭——脏腑衰败

（5）病室尿臊气——水肿晚期（尿毒症）

（6）病室有烂苹果气味——消渴病

五.按诊

症瘕积聚：

■症瘕和积聚都是结块、或胀或痛的一种病症。

病变在中焦为积聚，病变在下焦及妇科疾患为症瘕。

■症和积是有形的，而且固定不移，痛有定处，病在脏，属血分;瘕和聚是无形的，聚散无常，痛无定处，病在腑，属气分。

■症瘕积聚的发生，多因情志抑郁、饮食内伤等致使肝脾受伤，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，日久渐聚而成。

而正气不足，更是本病发生的主要原因。

~第三章舌诊（整章都是重点）~

1.舌面脏腑部位分属图:

2.正常舌象:

淡红舌、薄白苔

3.舌质:

（1）红舌:

【舌象特征】较正常舌色红，呈鲜红色者，舌红有时只局限于舌尖、舌两边或舌边尖部。

【临床意义】主热证（实热或阴虚）。

舌色愈红，热势愈甚。

主热证

舌热苔黄燥→实热证

舌红少苔或无苔→虚热证

（2）绛舌:

【舌象特征】较红舌更深，或略带暗红色，称绛舌。

绛舌为红舌进一步发展所致。

【临床意义】主里热亢盛、阴虚火旺。

主病有外感与内伤之分。

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1.若舌绛有苔（黄苔或焦黑苔），多属外感热病热甚期热入营血，或内伤杂病脏腑内热炽

盛，属实热证。

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2.若舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损，属虚热证。

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?

主热证

舌绛苔黄,或生芒刺→实热证

舌绛少苔或无苔→虚热证

舌绛少苔,或见瘀点瘀斑→瘀血

（3）

青紫舌:

【舌象特征】全舌呈均匀青色或紫色，或在舌色中泛现青紫色，均称为青紫舌。

【临床意义】主气血运行不畅，瘀血内停。

4.舌形:

（1）老、嫩舌

表现

主病

老

纹理粗糙、坚敛苍老

实证

嫩

纹理细腻、娇嫩

舌淡胖嫩

虚证

阳虚水泛

舌红娇嫩

阴虚火旺

（2）

点、刺舌:

表现

主病

点

舌面红色星点

舌尖生点刺

脏腑热盛,

血分热盛

心火抗盛

舌中生点刺

胃肠热盛

刺

星点凸起棘手

舌边生点刺

肝胆火热

　　名词解释～芒刺舌:

舌乳头突起如刺,摸之棘手的红色或黑黄色点刺。

5.舌态:

（1）强硬舌和歪斜舌是中风先兆、中风、中风后遗症可以遇见的。

（2）吐弄舌：

（吐舌-舌伸口外,不即回缩者,弄舌-舌反复吐而即回,掉动不宁者）

【临床意义】

•吐舌和弄舌一般都属心脾有热。

•病情危重时见吐舌，多为心气已绝。

•弄舌多为热甚动风的先兆,也可见于先天愚型患者。

（3）

短缩舌:

（舌体卷缩,不能伸长）

【临床意义】

•多为病情危重的征象。

•常见于气血两虚，寒凝筋脉，热盛伤津，风痰内阻，肝肾之阴欲竭。

6.苔质:

（1）舌苔厚薄之间的转化

由薄转厚－长

渐长－邪渐入里

骤长－邪盛急剧入里

由厚转薄－消

渐消－正气渐复，病退

骤消－胃气暴绝

（2）腐、腻苔

表现

主病

腻

颗粒细腻,排列致密,楷刮难去,形如油腻状。

湿、痰、食等秽浊之气

湿邪内蕴,阳气被遏

腐

颗粒粗大,排列疏松,楷刮易去,形如豆腐渣。

阳热有余,蒸腾邪浊

7.苔色:

（1）白苔:

白苔均主寒证（X）

白苔多主表证、寒证、湿证，亦可见于热证。

舌上布满白苔,有如白粉堆积,扪之不燥,称“积粉苔”,常见于瘟疫或内痈,为热毒内盛所致,属热证。

（2）黄苔:

黄苔均主热证（X）

黄苔主热证、里证，亦主寒证。

舌苔淡黄而滑,称黄滑苔,为阳虚水湿内停所致,属虚寒证。

~第五章脉诊（整章都是重点）~

1.常用寸口三部分候脏腑

寸口

寸

关

尺

左

心

膻中

肝胆

膈

肾

小腹（膀胱、小肠）

右

肺

胸中

脾

胃

肾（命门）

小腹（大肠）

2.五十动:

指对病人诊脉的时间一般不应少于50次脉跳的时间。

（借以了解脉搏跳动五十次中有没有出现结、代、促脉。

）

3.正常脉象的特点可概括为有胃、有神、有根。

4.病脉：

（1）牢脉：

（为沉、弦、大、实、长五种脉象的复合脉）

【脉象特征】沉取而实大弦长。

【临床意义】主阴寒内盛，疝气、症瘕。

【机理分析】邪气牢固，而正气未衰者，如阴寒内积，阳气沉潜于下，或气血瘀滞，凝结成症积而固结不移，在脉象上可表现为沉弦实大的牢脉。

若失血、阴虚等患者反见牢脉，当属危重征象。

（2）洪脉

【脉象特征】脉体宽大，来盛去衰。

【临床意义】主气分热盛，亦主邪盛正衰。

也为夏令之平脉。

【机理分析】洪脉多见于外感热病中期，即阳明“气分”热盛证。

此时邪热亢盛，充斥内外，正气不衰而奋起抗邪，邪正剧烈交争，气盛血涌，脉管扩大，故脉大而充实有力。

（3）滑脉

【脉象特征】往来流利，应指圆滑，如珠走盘。

【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证。

亦是青壮年的常脉，妇人的孕脉

【机理分析】

①痰饮、食滞皆为阴邪内盛，邪气充渍脉道，鼓动脉气，故脉见圆滑流利。

②火之邪热波及血分，血行加速，则脉象滑数相兼。

（4）弦脉

【脉象特征】端直以长，如按琴弦（脉管硬）。

【临床意义】主肝胆病，诸痛，痰饮。

亦见于老年健康者。

【机理分析】（肝主筋，脉道的柔软、弦硬与筋之弛缓、强劲之性相同）

①肝病多郁滞，肝气失条达则脉多弦劲，故称弦脉“在脏应肝”，多主肝胆病变。

②寒热诸邪、痰饮内停、情志不遂、疼痛等，均可使肝气疏泄，气机郁滞，使脉管失柔和,故脉来强硬而为弦。

5.脉象辨异：

（1）浮脉与芤脉、革脉、散脉：

1.相同点：

脉位均表浅，轻取皆可得。

2.不同点：

①浮脉举之有余，重按稍减而不空，脉形不大不小；

②芤脉浮大无力，中间独空，如按葱管；

③革脉浮取弦大搏指，外急中空，如按鼓皮；

④散脉是浮而无根，至数不齐，脉力不均。

（2）

细脉与微脉、弱脉、濡脉：

1相同点：

脉形细小且软弱无力

2不同点：

?

?

?

①细脉:

脉细如线,应指明显

②微脉:

极细极软，若有若无

③弱脉:

沉而细软

④濡脉:

浮而细软（即脉位与弱脉相反，轻取可以触知，重按反不明显）

（3）

结、代、促脉

1相同点：

都属节律失常而有歇止的脉象。

2不同点：

①结脉：

缓中一止,止无定数

②代脉：

缓中一止,只有定数

③促脉：

数中一止,止无定数