排污许可证申请表 污水处理及其再生利用.docx
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排污许可证申请表污水处理及其再生利用
排污许可证申请表（试行）
（首次申请）
单位名称：
注册地址：
行业类别：
污水处理及其再生利用
生产经营场所地址：
统一社会信用代码：
法定代表人（主要负责人）：
技术负责人：
固定电话：
移动电话：
企业盖章：
申请日期：
年月日
一、排污单位基本情况
表1排污单位基本信息表
单位名称
注册地址
运营商名称
污水处理厂名称
生产经营场所地址
邮政编码
（1）
行业类别
污水处理及其再生利用
是否投产
（2）
□是□否
投产日期（3）
年月日
生产经营场所中心经度（4）
°′″
生产经营场所中心纬度（5）
°′″
组织机构代码
统一社会信用代码
技术负责人
联系电话
所在地是否属于大气重点控制区（6）
□是□否
所在地是否属于总磷控制区（7）
□是□否
所在地是否属于总氮控制区（7）
□是□否
所在地是否属于重金属污染特别排放限值实施区域（8）
□是□否
是否位于工业园区（9）
□是□否
所属工业园区名称
污水处理厂类型
□城镇污水处理厂
□其他生活污水处理厂
□工业废水集中处理厂
是否属于工业园区配套污水处理设施
□是□否
是否有环评审批文件
□是□否
环境影响评价审批文件文号或备案编号（10）
是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（11）
□是□否
认定或备案文件文号
是否需要改正（12）
□是□否
排污许可证管理类别（13）
□简化□重点
是否有主要污染物总量分配计划文件（14）
□是□否
总量分配计划文件文号
化学需氧量总量控制指标（t/a）
（备注）
氨氮（NH3-N）总量控制指标（t/a）
（备注）
二氧化硫总量控制指标（t/a）
（备注）
氮氧化物总量控制指标（t/a）
（备注）
其他总量控制指标（如有）
（备注）
注：
（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
二、排污单位登记信息
（一）水处理行业生产线信息
表2排污单位生产线基本情况表
序号
生产线类别
生产线名称或编号
设计处理能力
年运行时间（h）
厂外进水类别
其他信息
工艺单元
污染治理设施名称
污染治理设施编号
是否可行技术
污染治理设施其他信息
（二）污水厂进水信息
表3生活污水进水信息
序号
收水四至范围
服务人口数量（万人）
服务范围所属行政区域
进水水量（m3/d）
管网属性
管网所有权单位
备注
东至
西至
南至
北至
表4工业废水进水信息
序号
排污单位名称
排放口编号
排污许可证编号
统一社会信用代码
组织机构代码
所属行业
所在地
协议情况
管网属性（分流/合流）
管网所有权单位
接入管网坐标
备注
进水水量（m3/d）
进水水质与行业排放标准浓度限值（mg/L）
经度
纬度
进水量合计（m³/d）
1.000000
（三）主要原辅材料及燃料
表5主要原辅材料及燃料信息表
燃料
序号
燃料名称
灰分（%）
硫分（%）
挥发分（%）
热值（MJ/kg、MJ/m3）
年最大使用量（万t/a、万m3/a）
其他信息
注：
（1）指材料种类，选填“原料”或“辅料”。
（2）指原料、辅料名称。
（3）指万t/a、万m3/a等。
（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。
（四）产排污节点、污染物及污染治理设施
表6废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表
序号
产污设施编号
产污设施名称
（1）
对应产污环节名称
（2）
污染物种类（3）
排放形式（4）
污染治理设施
有组织排放口编号（6）
有组织排放口名称
排放口设置是否符合要求（7）
排放口类型
其他信息
污染治理设施编号
污染治理设施名称（5）
污染治理设施工艺
治理设施参数名称
设计值
计量单位
其他污染治理设施参数信息
是否为可行技术
污染治理设施其他信息
注：
（1）指主要生产设施。
（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。
（3）以相应排放标准中确定的污染因子为准。
（4）指有组织排放或无组织排放。
（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。
（6）排放口编号可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写或者由排污单位自行编制。
（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。
表7废水类别、污染物及污染治理设施信息表
序号
来源
废水类别
（1）
污染物种类
（2）
生产线编号或名称
污染治理设施
污染治理设施编号
污染治理设施名称
是否为可行技术
污染治理设施其他信息
序号
污染物种类
生产线编号或名称
排放去向
排放方式
排放规律
排放口编号
排放口名称
排放口设置是否符合要求
排放口类型
其他信息
表8污泥污染治理设施信息表
序号
污泥产污设施
污染治理设施
去向
其他信息
污染治理设施编号和名称
污染治理设施工艺
设施参数
设计值
计量单位
处理前含水率（%）
处理后含水率（%）
是否为可行技术
污染治理设施其他信息
注：
（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。
（2）以相应排放标准中确定的污染因子为准。
（3）包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江河、湖、库）；进入城市下水道（再入沿海海域）；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理厂；其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。
对于工艺、工序产生的废水，“不外排”指全部在工序内部循环使用，“排至厂内综合污水处理站”指工序废水经处理后排至综合处理站。
对于综合污水处理站，“不外排”指全厂废水经处理后全部回用不排放。
（4）包括连续排放，流量稳定；连续排放，流量不稳定，但有周期性规律；连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；连续排放，流量不稳定，属于冲击型排放；连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量稳定；间断排放，排放期间流量不稳定，但有周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。
（5）指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”、“生活污水处理系统”等。
（6）排放口编号可按地方环境管理部门现有编号进行填写或由排污单位根据国家相关规范进行编制。
（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。
三、大气污染物排放
（一）排放口
表9大气排放口基本情况表
序号
排放口编号
排放口名称
污染物种类
排放口地理坐标
（1）
排气筒高度（m）
排气筒出口内径（m）
（2）
排气温度（℃）
其他信息
经度
纬度
°′″
°′″
°′″
°′″
注：
（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。
表10废气污染物排放执行标准表
序号
排放口编号
排放口名称
污染物种类
国家或地方污染物排放标准
（1）
环境影响评价批复要求
（2）
承诺更加严格排放限值（3）
其他信息
名称
浓度限值
速率限值（kg/h）
注：
（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。
（2）新增污染源必填。
（3）如火电厂超低排放浓度限值。
（二）有组织排放信息
表11大气污染物有组织排放表
序号
排放口编号
排放口名称
污染物种类
申请许可排放浓度限值
申请许可排放速率限值
（kg/h）
申请年许可排放量限值（t/a）
申请特殊排放浓度限值
（1）
申请特殊时段许可排放量限值
（2）
第一年
第二年
第三年
第四年
第五年
主要排放口
主要排放口合计
颗粒物
SO2
NOx
VOCs
一般排放口
一般排放口合计
颗粒物
SO2
NOx
VOCs
全厂有组织排放总计（3）
全厂有组织排放总计
颗粒物
SO2
NOx
VOCs
主要排放口备注信息
一般排放口备注信息
全厂排放口备注信息
注：
（1）
（2）指地方政府制定的环境质量限期达标规划、重污染天气应对措施中对排污单位有更加严格的排放控制要求。
（3）“全厂有组织排放总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据。
申请年排放量限值计算过程：
（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）
申请特殊时段许可排放量限值计算过程：
（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）
（三）无组织排放信息
表12大气污染物无组织排放表
序号
生产设施编号/无组织排放编号
产污环节
（1）
污染物种类
主要污染防治措施
国家或地方污染物排放标准
其他信息
年许可排放量限值（t/a）
申请特殊时段许可排放量限值
名称
浓度限值
（mg/Nm3）
第一年
第二年
第三年
第四年
第五年
全厂无组织排放总计
全厂无组织排放总计
颗粒物
SO2
NOx
VOCs
注：
（1）主要可以分为设备与管线组件泄漏、储罐泄漏、装卸泄漏、废水集输储存处理、原辅材料堆存及转运、循环水系统泄漏等环节。
（四）企业大气排放总许可量
表13企业大气排放总许可量
序号
污染物种类
第一年（t/a）
第二年（t/a）
第三年（t/a）
第四年（t/a）
第五年（t/a）
1
颗粒物
2
SO2
3
NOx
4
VOCs
企业大气排放总许可量备注信息
注：
（1）“全厂合计”指的是，“全厂有组织排放总计”与“全厂无组织排放总计”之和数据、全厂总量控制指标数据两者取严。
附表企业大气月许可排放量
污染物种类
年份
申请月许可排放量限值（t/m）
第一个月
第二个月
第三个月
第四个月
第五个月
第六个月
第七个月
第八个月
第九个月
第十个月
第十一个月
第十二个月
合计
颗粒物
SO2
NOx
VOCs
四、水污染物排放
（一）排放口
表14废水直接排放口基本情况表
序号
排放口编号
排放口名称
排放口地理坐标
（1）
排放去向
排放规律
间歇排放时段
受纳自然水体信息
汇入受纳自然水体处地理坐标（4）
其他信息
经度
纬度
名称
（2）
受纳水体功能目标（3）
经度
纬度
°′″
°′″
°′″
°′″
°′″
°′″
°′″
°′″
表14-1入河排污口信息表
序号
排放口编号
排放口名称
入河排污口
其他信息
名称
编号
批复文号
表14-2雨水排放口基本情况表
序号
排放口编号
排放口名称
排放口地理坐标
（1）
排放去向
排放规律
间歇排放时段
受纳自然水体信息
汇入受纳自然水体处地理坐标（4）
其他信息
经度
纬度
名称
（2）
受纳水体功能目标（3）
经度
纬度
°′″
°′″
°′″
°′″
°′″
°′″
°′″
°′″
注：
（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；
可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。
（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类等。
（4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；
可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（5）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。
深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。
在备注中填写。
表15废水间接排放口基本情况表
序号
排放口编号
排放口名称
排放口地理坐标
（1）
排放去向
排放规律
间歇排放时段
受纳污水处理厂信息
经度
纬度
名称
（2）
污染物种类
排水协议规定的浓度限值
国家或地方污染物排放标准浓度限值
°′″
°′″
°′″
°′″
注：
（1）对于排至厂外城镇或工业污水集中处理设施的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；对纳入管控的车间或者生产设施排放口，指废水排出车间或者生产设施边界处经纬度坐标；可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（2）指厂外城镇或工业污水集中处理设施名称，如酒仙桥生活污水处理厂、宏兴化工园区污水处理厂等。
（3）属于选填项，指排污单位与受纳污水处理厂等协商的污染物排放浓度限值要求。
（4）指污水处理厂废水排入环境水体时应当执行的国家或地方污染物排放标准浓度限值（mg/L）。
表16废水污染物排放执行标准表
序号
排放口编号
排放口名称
污染物种类
国家或地方污染物排放标准
（1）
排水协议规定的浓度限值（如有）
环境影响评价批复要求
承诺更加严格排放限值
其他信息
名称
浓度限值
注：
（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称及浓度限值。
（2）属于选填项，指排污单位与受纳污水处理厂等协商的污染物排放浓度限值要求。
（3）新增污染源必填。
（二）申请排放信息
表17废水污染物排放
序号
排放口编号
排放口名称
污染物种类
申请排放浓度限值
申请年排放量限值（t/a）
（1）
申请特殊时段排放量限值
第一年
第二年
第三年
第四年
第五年
主要排放口
主要排放口合计
CODcr
氨氮
一般排放口
一般排放口合计
CODcr
氨氮
全厂排放口源
全厂排放口总计
CODcr
氨氮
主要排放口备注信息
一般排放口备注信息
全厂排放口备注信息
注：
（1）排入城镇集中污水处理设施的生活污水无需申请许可排放量。
附表企业废水月许可排放量
污染物种类
年份
申请月许可排放量限值（t/m）
第一个月
第二个月
第三个月
第四个月
第五个月
第六个月
第七个月
第八个月
第九个月
第十个月
第十一个月
第十二个月
合计
CODcr
氨氮
申请年排放量限值计算过程：
（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）
申请特殊时段许可排放量限值计算过程：
（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）
五、噪声排放信息
表18噪声排放信息
噪声类别
生产时段
执行排放标准名称
厂界噪声排放限值
备注
昼间
夜间
昼间,dB（A）
夜间,dB（A）
稳态噪声
至
至
频发噪声
□是□否
□是□否
偶发噪声
□是□否
□是□否
升级会员 