PCI术后并发症的处理及危险因素的预防.docx

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PCI术后并发症的处理及危险因素的预防

PCI术后并发症的处理及危险因素的预防

PPCCII1。

出血性并发症2。

栓塞性并发症3。

造影剂所致并发症4。

拔管综合症5。

感染性并发症6。

再狭窄一…出出血血性性并并发发症腹膜后出血11..引引起起PPCCII术STEMI病人术前使用溶栓剂；术前、术中、术后使用抗凝抗血小板药物；老年人，女性，高血压患者，糖尿病患者，外周血管硬化者，延迟拔除鞘管者。

发生率据国外报导为8.5%;国内报导为7%操操作作原原因因反复穿刺引起局部渗血，动静脉损伤；穿刺口过高（在腹股沟韧带以上）致压迫困难；穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；拔管时压迫不当或压迫时间过短；肝素用量过大或过长；拔管后病人过早下床活动。

预预防防规范正确的穿刺；严格使用肝素；适时拔除鞘管：

ACT接近正常（175sec）；有效压迫止血治治疗疗-再次压迫穿刺部位止血-假性动脉瘤/动脉穿孔可在超声定向指引下压迫

止血-止血后加压包扎24-48小时--扩容、必要时输血-压迫

无效/出血量大/瘤体快速增长者应考虑外科修补或介入性治疗

-机械化动脉压迫系统和血管穿刺闭合器可减轻操作者的负荷和病人的痛苦，并可能有助于减少血管并发症。

但从国外对10001例病人的回顾分析表明，在减少感染、输血、腹膜后出血方面，手工压迫止血与血管闭合器两者无差异，而在大/小出血、外科手术、假性动脉瘤的发生率，封闭器发生率高于压迫止血。

外外周周动动脉脉的的介介入入性性治治疗疗治疗部位包括主动脉、髂动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉、及外周静脉等。

治疗类型包括动脉破裂、动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉栓塞等。

采用方法包括球囊压迫，带膜支架植入，凝血酶注入、以及吸血栓等。

1999年Parodi报告29例应用这一技术治疗动脉瘤和动静脉瘘的患者，平均随诊时间24个月，技术成功率100%。

与传统血管外科技术相比具有明显的减少手术出血、缩短手术时间、减少住院时间，减少手术并发症、促进术后恢复等优势，尤其适用于高龄、全身状况差而不能耐受传统外科手术的高危患者。

22..腹腹膜膜后后出出血血穿刺部位过高（腹股沟韧带上

方），穿透动脉后壁，血液渗出上延至腹膜后。

如不能及时发现和处理，可致病人死亡。

一症--最最常常见见的的并并发发症症穿刺部位出血与

血肿假性动脉瘤动脉穿孔动-静脉瘘术后后出出血血的的危危险险因因素素临床表现：

低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、恶心呕吐等；血色素降低、红细胞压积降低5%腹部CT和超声波有助于确诊。

治疗：

可尝试超声指引下压迫止血，但较困难；停用抗凝药物；输液扩容，必要时输红细胞和/或血小板；80%以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测；内科治疗无效、应及时外科修补止血/介入治疗二二..栓栓塞塞性性并并发发症症--最最严严重重的的并并发发症症急性闭塞亚急性闭塞/缺血穿刺动脉栓塞栓塞性脑卒中深静脉血栓形成/肺栓塞11..急急性性//亚亚急急性性闭闭塞塞急性闭塞：

发生于PCI术后24小时内；发生率2%~11%大规模应用支架后发生率降至2%以下；常导致心性猝死或急性心肌梗死。

亚急性闭塞：

发生于PCI术24小时后~1个月内（多在3~11天内）；随支架和抗凝抗血小板药的应用，发生率降至1%以下；常导致急性冠脉综合症。

冠脉脉急急性性闭闭塞塞与与无无闭闭塞塞者者的的恶恶性性事事件发生率（%急性闭塞

无急性闭塞死亡51

心肌梗塞10-502紧急CABG

25-60

围手术期死亡

5-20-围手术期心肌梗塞40

-危危险险因因素素冠脉病变因素：

完全性闭塞/长病变/小血管/严重钙化/扭曲成角/血栓性病变等手术因素:

内膜撕裂/夹层，冠脉内血栓/无复流，扩张不足、冠脉穿孔高龄（70岁）；女性？

合并症:

高血压、糖尿病、高脂血症、心/肾功能不全、外周动脉硬化；既往手术史不不同同冠冠脉脉病病变变危危险险等等级级患患

中危:

起支架内血栓的主因是:

支架扩张不足（49%）;位置不合适（49%:

其他IVUS研究5%-22%）;支架内血栓（23%:

其他IVUS研究5%）;边缘撕裂或夹层（26%:

其他IVUS研究7%-13%）.IVUS在确定导致支架内血栓原因方面比冠脉造影更为灵敏。

不不同同年年龄龄组组PPCCII术术后后早早期期不不良良事事件件的的发发生生率率国外对21519例病人分析发现：

50岁组，PCI术后死亡率为0.2%;50-59岁组为0.4%;

60-69岁组为0.5%;70-79岁组为1.7%;80岁以上组为3.2%

随年龄增长，PCI术后早期死亡率增加糖糖尿尿病病和和非非糖糖尿尿病病病病人人PPCCII手手术术的的比比较较住院期间糖尿病患者的死亡率是非糖尿病患者的3.34倍；术后死亡/再梗

塞率是非糖尿病患者的1.7倍。

外外周周血血管管病病变变对对PPCCII术术后后并并发发症症的的影影响响冠件发发生生率率恶性事件发生生率率低危：

无上述冠脉病变危险因素、发11999966--22000022年

和冠冠心心病病并但但并并外外周周血良良心心血血管管事周周血血管管病病变早早期期再再梗梗塞再梗塞的16279例，其30天和

1年死亡率分别为5.7%^9.1%而670例发生再梗塞者、其30天和1年死亡率分别为16.8%和22.0%；其中男性为14.1%和19.9%，女性患者为23.8%和27.3%。

表明一旦发生再梗塞、病人的死亡率增加2倍；无论有无再梗塞，女性病人的死亡率均比男性高近1倍。

从不同治疗方法看，再梗塞者24小时死亡率为8.8%.其

中保守治疗为18.2%高于再溶栓（4.3%,P0.001）和手术（3.6%,P0.001）PPCCII后后复复发发缺缺血血//心心梗梗的的处处

理理首先加强药物治疗（B受体阻滞剂、硝酸甘油），同时抗凝

（肝素或低分子肝素，GPlib川la）；如血流动力学不稳定，给以主动脉内球囊反搏（IABP）;纠正缺血的继发原因（感染、心力衰竭、心律失常、活动等）即做心电图，如有ST段抬高首选介入治疗，不能及时介入者给以溶栓治疗；如无ST段抬高，试用药物控制，无效者，冠脉造影，考虑血运重建22..脑发生于术中，为导管内、动脉内、或心腔内的血栓/斑块/赘生物/小气泡脱落造成规范轻柔的操作是预防的关键。

一旦发生、立即溶栓，使用扩血管药33..肺率约8-10%。

多发生于术后24-48小时，患者解除加压包扎下床活动时。

长时间卧床、加压包扎压迫静脉使静脉血栓形成并脱落是其发生的主要原因。

患者突发胸闷、气短、头晕甚至晕厥，低血压、紫绀、心率加快；ECG肺通气灌注显像、MR可明确诊断。

加压包扎适度，早下床活动，延长LMWH是有效预防方法。

一旦发生立即溶栓，给低分子肝素抗凝，此后给以华法令治疗

3-6个月。

三三..造造影影剂剂所所致致并并发发症症11..过过敏敏反反应应过敏反应的程度例数

发生率（%轻度14,301

3.3中度9,943

0.07致命性19

0.006研究总例数302,082轻度：

感觉异常、皮疹、红斑、搔痒、恶心、呕吐；中度：

寒颤、气促、气管痉挛、喉头水肿、心动过速、低血压；重

度：

过敏性休克、心跳骤停、呼吸停止过敏反应的高危患者本

人或家族有过敏史者对海产品过敏者的发生率是一般患者的3倍

30-40岁人群的发生率高于其他人群心血管病患者的发生率比一般人高4-5倍，且更严重造影剂，广泛应用非离子造影剂后，过

敏反应发生率已大大减少过敏反应的治疗静脉注射激素（地塞米松

5-10mg;氢化可的松50-100mg）年明周血血管管病病变事件件

1111%%变的的病人危险因素更多，PCI术后近期和远期事件率

更高塞病病人人的的治治疗疗和和结结果果：

：

ASSENT-2研究

16949例病人，再梗塞发生率为3%。

未发生明尼管病变组组的：

：

尼苏病变的事77%%））；；而苏达变组事件达77669966例组（（nn==11339977）），，比件发发生生率率高而22年年存例接接受受PPCCII--ssttnneett手比较较其其预高于于单单纯纯冠存活活率率却却低低于手术尽管病组组（（死于单单纯纯冠术者管22组死亡冠心心病者。

。

分分两组手亡率率33%%病组组（（6699%%两组手术术成

组:

单成功：

：

单纯功率11%%;;心：

：

8800%%））。

。

冠纯冠率相冠心相似心梗心病似（（9977%%:

9955%%）,，梗88%%:

:

冠心心病病组组（（nn二=6

6229999））和并外血管外周预后冠心心病后。

。

尽55%%；；不病并并外不外脑栓栓塞塞发生率为0.07%；多肺栓栓塞塞发生静脉或肌肉注射抗组织胺剂（非那根25-50mg）

气管痉挛者静脉注射肾上腺素1-2mg、氨茶碱25-50mg静脉滴注必要时气管插管休克者生理盐水扩容、分次静脉注射阿托品0.5-2mg升压药（多巴胺、阿拉明）因可促使组织胺及慢反应物质

释放，仅在休克时考虑22..造造影影剂剂肾肾病病PCI术后的肾功能不全除少数为PCI术中并发症（休克、无复流、心衰、心律失常）引起外，多为造影剂所致。

一般地说，应用造影剂后24-48小时内血清肌酐升高

25%或升高0.5mg/dl,即可诊断造影剂肾病。

其主要病理改变是急性肾小管坏死。

弓I发造影剂肾病的危险因素包括（有危险因素：

无危险因素的发生率）：

高龄（65岁）急性心肌梗死（25.4%vs16.9%,p=0.

0008）心力衰竭病史（39.9%vs14.1%,p0.0001）高

血压（77.3%vs60.0%,p0.0001）糖尿病（39.7%vs22.

1%,p0.0001）肾功能不全：

基础肌酐水平2.0mg/dl者，PCI术后肾功能恶化的发生率高达42%术中造影剂用量300ml者其中，糖尿病、肾功能

不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险因素。

PPCCII术术后后一一旦旦发发生生造影剂肾病时时，，

病病人人11年年内内的时时，，病病人人11年年内内死死亡亡率率1188%%；血血肌肌酐酐水水平平升升高高2255%%

时防防与与治治疗疗对糖尿病及肾功能不全等高危病人尽量减少术

中造影剂用量（300ml）避免左室造影，以其他无创方法了解心室

功能避免冠脉造影与介入治疗一次完成术后密切监测肾功能至少

72小时所有病人术前和术后输液，进行水化治疗。

研究表明术后输注低渗（0.45%）盐水或5%碳酸氢钠比用盐水+多巴胺更有益于造影剂肾病的恢复钙拮抗剂、茶碱类药物可能有一

些预防效果。

有研究表明术前、后一天口服乙酰半胱氨酸600mg,bid.可减少肾功能不全病人的术后血肌酐水平升高药物无效者考虑透析治

疗四四..拔拔管管综综合合症症多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率3%-5%

与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。

表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至于死亡者。

拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量；

拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压；一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品（1mg/次），多巴胺（3-5mg静脉注射.5-10g/kg静脉滴注）。

五五..术术后后感感染染PCI术后感染发生率低，国外报导

为1%-2%

严格无菌操作是最好的预防措施。

术前可预防性给一次抗菌素，术后不需常规给抗菌素预防。

手术时间长、停留鞘管时间长、IABP/气管插管、心功能不全、原有肺部疾病者，术后应密切观察，可短期预防性给以抗菌素。

一旦发生感染、应积极使用有效抗菌素尽快控制六六..再再狭狭窄窄一般认为再狭窄是PCI术后的反应，不属于PCI术后并发症，但他仍是术者在术后必需关注的问题。

造影发现管腔径狭窄50%为造影再狭窄。

的死死亡时，，病亡率率明病人明显人11年显升升高年内内死高。

血死亡血肌亡率肌酐率为酐水为3355%%--3388%%。

。

预水平平升升高高2255%%预球囊扩张术的再狭窄率为

30%-50%

支架植入术的再狭窄率降低到15%-20%

应用药物洗脱支架后，再狭窄率为5%-10%

再狭窄多发生于术后1-3个月，3-6个月为平台期，12个月后极少发生。

临床再狭窄指病人再次出现缺血症状，如心绞痛、运动试验阳性、再次血运重建术、心梗和死亡；主要是心绞痛，心梗和死亡少见。

2019年英国14-25%的PCI病人因再狭窄而再次手术；美国

一年内再手术率为17%国外2004年复习1990-2003年7个已发表和7个未发表的有关药物洗脱支架与非药物洗脱支架的随机对照研究，共5747例病人，发现心血管不良事件发生率：

药物洗脱支架比非药物洗脱支架减少40%-60%12个月时紫杉醇支架减少59%;雷帕霉素支架降低70%。

死亡率/AMI:

12个月无显著差异。

再狭窄率：

6-9个月分别减少68%和95%虽然药物洗脱支架可减少

40-60%的事件率，但主要是造影发现的再狭窄和再手术，不一定反映临床现实。

现实中造影/临床决定的手术率为12.6%:

6%（P=0.003）研究表明药物洗脱支架只应推荐用于小血管（3mm）、长病变（20mm）和糖尿病。

目前的证据不支持对各种病变一概使用药物洗脱支架。