委托单样本详细.docx
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委托单样本详细
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
普通硅酸盐水泥
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
GB175-2007
出厂日期
必填
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
200t
20kg
必填
必填
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
灰黑色、粉末状无杂质、结块
样品处置
要求
留样三个月后弃样
检测项目及具体工程部位：
细度（比表面积法）、凝结时间、安定性、强度
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
热轧带肋钢筋
规格型号
HRB
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
GB1499.2-2007
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
60t
4
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
月牙肋、无锈蚀、无裂纹
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
弯曲性能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
热轧光圆钢筋
规格型号
HPB
生产单位
注册商标
检测类别
见证送样
出厂批号
必填
检测依据
GB1499.1-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
60t
4根
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
表面均匀、无锈蚀、无裂纹
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
弯曲性能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
垫层
样品名称
普通混凝土用石
规格型号
16-31.5mm
生产单位
胶州山子
注册商标
/
检测类别
见证送样
出厂批号
/
检测依据
JGJ52-2006
出厂日期
/
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
现场
400m3
80kg
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
洁净，颗粒状
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
颗粒级配、表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、压碎指标值、针片状颗粒含量
其它约定：
/
委托人
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
塑性体改性沥青防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18243-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万m2
2m2
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
弹性体改性沥青防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18242-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万m2
2m2
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
聚氯乙烯防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB12952-2003
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
10000m2
2m2
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
高分子防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB18173.1-2006
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
5000m2
2m2
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
断裂拉伸强度、扯断伸长率、撕裂强度、低温弯折性、不透水性
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
氯化聚乙烯防水卷材
规格型号
必填
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB12953-2003
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
10000m2
2m2
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、表面平整、无裂纹、气泡
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
建筑室内用腻子
规格型号
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
JG/T3049-1998
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
10t
2kg
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、凝胶状、无杂质
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
容器中状态、施工性、干燥时间（表干）
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
建筑外墙用腻子
规格型号
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
JG/T157-2009
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
2t
2kg
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、凝胶状、无杂质
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
容器中状态、施工性、干燥时间（表干）、初期干燥抗裂性
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
轻集料混凝土小型空心砌块
规格型号
MU
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB/T15299-2002
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万块
5块
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、无缺棱、掉角
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
尺寸规格、外观质量、强度等级、密度等级（另加3块）、吸水率和相对含水率
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
蒸压加气混凝土砌块
规格型号
AB
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB/T11968-2006
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万块
18块
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、无缺棱、掉角
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
干密度、抗压强度
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
粉煤灰砖
规格型号
MU
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
JC239-2001
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
10万块
25块
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、无缺棱、掉角
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
抗压强度、抗折强度
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
粉煤灰混凝土小型空心砌块
规格型号
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
JC/T862-2008
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
1万块
5块
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、无缺棱、掉角
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
强度等级
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
烧结普通砖
规格型号
MU
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB5101-2003
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
15万块
15块
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、无缺棱、掉角
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
强度等级
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
烧结多孔砖
规格型号
MU
生产单位
注册商标
检测类别
委托检测
出厂批号
检测依据
GB13544-2000
出厂日期
取样方式
取样地点
取样基数
样品数量
取样人
取样时间
15万块
10块
见证单位
（盖章）
见证人
（签字）
样品状态
特征描述
--色、无缺棱、掉角
样品处置
要求
弃样
检测项目及具体工程部位：
强度等级
其它约定：
/
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明:
1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理；
6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
样品名称
混凝土瓦
规格
升级会员 