医疗机构烧烫伤病人感染管制措施指引.docx
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医疗机构烧烫伤病人感染管制措施指引
医疗机构烧烫伤病人感染管制措施指引
卫生福利部疾病管制署
2015年7月9日初稿
壹、目的
本份文件提供医疗机构工作人员于照护烧烫伤病人时之参考，以防止或尽量减少烧烫伤病人的感染。
贰、前言
感染问题是造成烧烫伤病人最常见的并发症和致死的主要原因，同时也是烧烫伤医疗团队在照护时的重大挑战。
造成烧烫伤病人感染的微生物可能来自于病人本身的内生性菌丛，也可能是来自于环境或医护人员的外来性微生物。
人类抵抗感染主要有三个防御机制：
物理性屏障（physicaldefense）、非特异性的免疫反应（nonspecificimmuneresponse）及特异性的免疫反应（specificimmuneresponse）。
因为烧烫伤造成物理性屏障的破坏，所以环境微生物容易入侵。
因此预防烧烫伤病人感染的策略包括：
落实标准防护措施、手部卫生、严格的无菌操作技术、无菌手套与敷料的使用、在更换敷料时应佩戴口罩及穿着隔离衣，并将烧烫伤的病人隔离或安置于单人房或隔间内等；对特定病人，必要时进行保护性隔离防护措施。
参、烧烫伤病人的感染风险
一、病原体/微生物的来源
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造成烧烫伤病人感染的微生物可能来自于病人本身的内生性菌丛，也可能是来自于环境或医护人员的外来性微生物。
与烧烫伤病人感染相关的微生物包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及酵母菌/真菌等。
病人身上微生物的种类会随时间而改变，而这些改变可藉由适当的处理病人和烧烫伤伤口，以获得改善。
二、传染途径
一般而言，病原体的传染途径包括接触传播、飞沫传播、空气传播。
对烧烫伤病人来说，主要的传播方式为直接或间接接触传染。
一般来说，当病人有愈大范围的烧烫伤，就越容易将大量的微生物散播到环境中；而在照护烧烫伤病人时，医护人员的双手和隔离衣/围裙常常会接触到如：
床、扶手、桌子、仪器设备等被病人身上带有的微生物严重污染的周遭环境，所以如果没有持续严格的遵从手部卫生和适当的环境消毒等感染管制措施，便可能将微生物传播至其他病人。
此外，使用气管内管、血管内导管及导尿管等侵入性装置，也是造成烧烫伤病人感染的风险来源；例如血管内导管通常须放置在烧烫伤部位或邻近烧烫伤部位，因此微生物容易从置放部位沿管路进入或于管路尖端移生，造成导管相关血流感染。
另外像3
是受污染的水疗仪器、治疗室以及所有病人使用的设备（如：
血压机、体温计、轮椅、输液帮浦等），都可能成为在烧烫伤病人照护环境中交叉感染的危险因子。
肆、感染管制建议
照护烧烫伤病人时应遵循标准防护措施。
开放性的烧烫伤伤口增加了病人环境污染的风险，因此，建议于接触烧烫伤病人时都应该穿戴适当的防护装备，除非该病人伤口很小并能进行封闭性的包扎。
其他防护措施包括手部卫生、在离开病房时立即移除防护装备、在接触其他部位前应更换受病人分泌物或排泄物污染的手套、以及在照护开放性伤口或执行无菌技术时应着无菌手套、穿隔离衣、发帽及口罩等，在离开病房时立即移除防护装备。
所有有污染之虞的设备或物体表面，应在收存或提供其他病人使用前完成清洁及消毒；此外，在执行设备消毒作业时也应该穿着适当的防护装备。
一、工作人员
（一）所有工作人员应依据标准防护措施照护病人，并视暴露程度选择适当的个人防护装备。
（二）工作人员务必依循世界卫生组织（WHO）手部卫生指引，落实执行手部卫生5时机。
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（三）工作人员如身体不适且具传染之风险，例如：
出现呼吸道/肠胃道感染症状或症候、单纯疱疹（ColdSores、feverblister）等皮肤感染症状或症候，不应接触病人。
（四）由于直接参与烧烫伤病人治疗及照护的医疗照护工作人员经常须接触到血液及体液，应确认其B型肝炎免疫状态，提供不具免疫力的工作人员B型肝炎疫苗接种。
二、病人安置
（一）必须维持烧烫伤团队之密切联络和沟通协调，以确保病人之妥善安置。
（二）建议将烧烫伤超过全身总面积（totalbodysurface,TBSA）20%的大面积烧烫伤病人或有多重抗药性微生物移生的烧烫伤病人优先安置在单人病室或其他隔离床位；若病室不敷使用，病床仍应维持适当的区隔，以降低病人交叉感染的风险。
（三）感染的烧烫伤病人：
1.若感染病人的引流液（drainage）无法包覆完全，具高度污染环境之风险，应限制病人待在病室中，不可进入如商场、游戏室等公共区域。
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2.依据照护容量，可考虑将伤口照护比较容易处理的感染病人，安置于烧烫伤病房以外的单位。
（四）烧烫伤中心建立的目的为避免烧烫伤病人接触到其他传染性疾病。
若必须安排非烧烫伤之病人入住烧烫伤中心，应先与烧烫伤中心或指定之医疗主管进行协商。
在此情况下，入住病人必须为非具感染性，且当医院适当的空间可用时，非烧烫伤或非手术病人应尽快移出。
三、病人照护措施
（一）视需要为病人施打破伤风疫苗。
（二）应以严格无菌技术执行烧烫伤伤口之照护。
（三）仅容许必要的人员进出；执行伤口清洁换药等医疗处置时，直接接触病人的医疗照护工作人员必须依建议穿戴隔离衣、口罩、无菌手套、发帽等个人防护装备。
（四）依医嘱使用无菌生理食盐水或指定之水性消毒制剂进行伤口清洁。
（五）松脱坏死组织应进行清创，烧烫伤伤口内或周围的毛发视需要得剃除，以减少细菌孳生。
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（六）伤口经清洁、清创、评估烧烫伤深度（一级至三级）、灌注局部消毒制剂及覆盖无菌敷料后，以无菌绷带固定。
执行烧烫伤伤口清创及换药时，务必严格遵守无菌技术操作。
（七）谨慎使用抗生素，以减少及延缓抗药性细菌产生。
四、伤口护理
（一）病人的伤口是细菌孳生的理想温床，必须尽力维持其清洁及促进愈合。
应以严格无菌操作技术，每日常规执行敷料更换及清创。
（二）染污的敷料应丢置于医疗废弃物垃圾桶。
（三）为避免交互污染，包括敷料、夹板（splint）及外用制剂等用品，应提供每位病人各自一套单独专用；应使用无菌敷料进行病人伤口照护。
五、皮肤护理
（一）烧烫伤伤口内或周围的毛发视需要得剃除，避免在操作过程中使皮肤受损。
（二）如果病人状况允许，使用洗发精清洗头发和头皮，以维持清洁。
（三）照护所有烧烫伤病人，应特别注意预防伤口自体感染。
仔细观察烧烫伤伤口外观及未烧烫伤区域有无细菌感染迹象。
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（四）仔细注意病人是否出现全身性感染之临床征象和追踪实验室数据，有助于尽早采取必要的介入医疗措施。
六、服装规范
（一）烧烫伤团队成员应遵守医院的服装规范。
（二）穿着干净的鞋子。
（三）当病人伤口外露时，工作人员应配戴发帽并完全包覆头发。
（四）执行任何可能造成液体喷溅的医疗处置，应穿着防水隔离衣，必要时配戴护目装备；且照护不同病人时应更换隔离衣。
（五）会直接接触病人之烧烫伤伤口时，应配戴无菌手套。
（六）工作人员手上勿配戴珠宝、戒指、腕表、以及任何腕部装饰品；尤其是在执行水疗或换药等医疗处置时。
（七）工作时不应穿戴人工指甲或其他指甲的装饰物；并应该经常修剪指甲，维持指甲尖端长度不超过0.5公分。
七、手部卫生
（一）务必依循WHO手部卫生5时机执行手部卫生。
（二）视情况使用肥皂和清水或酒精性干洗手液正确执行手部卫生。
若手部有可见的脏污，应使用肥皂和清水执行手部卫生。
八、访客
（一）访客进入病室前应通报护理站。
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（二）应教导进入病室的访客如何正确执行手部卫生。
若手部有可见的脏污，应使用肥皂和清水执行手部卫生。
（三）访客进入单位前应执行手部卫生。
（四）访客在结束访视离开单位前，应执行手部卫生。
（五）避免感染的重要原则：
1.烧烫伤病房单位不应放置鲜花和植物。
2.依据医院的政策进行访视。
3.访客不可在各病室间走动拜访其他病人，因为这可能会增加感染传播的风险。
4.访客若有任何感染征象或症状，如：
呼吸道感染（感冒或流感）、肠胃道感染、腹泻、皮肤感染或疱疹、或发烧等，不可进入病人照护区。
5.大面积烧伤（>20%）病人应限制访客，减少非必要人员进出病室。
九、静脉输液治疗
应依据具实证基础的措施指引执行静脉输液管路照护。
十、导尿管护理
（一）导尿管置放必须严格遵守无菌技术操作。
（二）应经常监测病人是否出现泌尿道感染情形。
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（三）于洗澡时应小心清洁会阴部。
（四）必须注意导尿管固定，避免管路反覆滑动。
（五）尽早拔除导尿管。
（六）不以固定期限做为管路更换的理由。
十一、其他感染管制措施
（一）必须维持伤口愈合所需的高代谢营养需求。
1.增加蛋白质和热量，维生素和矿物质补充。
2.可能需要肠道灌食或高营养（hyperalimentation）治疗。
（二）避免烧烫伤相关肺炎感染。
1.评估呼吸道畅通度和呼吸功能。
2.给予氧气、痰液抽吸、和依医嘱指示提供辅助呼吸措施。
3.常规更换姿势、咳嗽、深呼吸。
（三）维持运动、步行、及维持适当姿势，以减少可能的循环和呼吸系统并发症，尤其是肺炎或皮肤破损和压疮。
（四）提供充足的休息。
（五）提供疼痛控制，疼痛可能影响血流动力学，致使代谢增加，不利于伤口修复。
（六）定期清洁及洗澡维持皮肤的健康，以保护未来的植皮来源部位。
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（七）提供口腔护理。
（八）维持正常排便型态，腹泻将增加烧烫伤伤口污染的可能性。
十二、疑似烧伤引起的败血症（BurnWoundSepsis）应采取之措施
（一）症状和征象包含如：
血小板数下降、排尿量减少、无尿、定向障碍、行为改变、水肿、葡萄糖不耐症、低血压、体温过低或过高、肠阻塞、尿量增加、心搏过速、呼吸急促、脉博微弱等。
（二）如果怀疑全身性感染，执行以下措施：
1.应采血进行血液嗜氧菌和厌氧菌培养；血液培养检体应由两个不同部位采检。
2.若病人身上装有中心导管，一套由中心导管采检、另一套由周边静脉采检，将有助于确认为全身性的败血症或管路移生。
3.依情况采集相关部位检体。
4.依医嘱进行其他实验室检查，如白血球、电解质等。
5.病毒培养和病毒抗体检测，可能对诊断会有帮助。
十三、医疗仪器设备管理
（一）水疗设备
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1.治疗设备之表面，应于每次使用后，使用医疗等级消毒剂执行清洁消毒，如：
水疗床、喷洒臂、软管、桌面、喷嘴等。
2.所有的水疗设备应铺设干净的塑胶垫，且于每位病人使用后丢弃，或使用厂商建议之消毒剂执行清消后再使用。
3.当每日之诊疗结束后，水疗台面依厂商建议使用医疗等级消毒剂执行清洁消毒水疗软管系统。
4.任何设备故障，如无法出水、水流减缓等，必须立刻通报给相关工程部门。
5.水疗设备在每位病人使用间，没人使用的时候应该维持干燥，以减少经水传播细菌孳生的潜在风险，久未使用之水疗设备应定期放流。
（二）换药台等设备
1.应覆盖无菌的布单，且于每位病人使用间更换。
2.在每位病人使用间，应以消毒剂擦拭消毒。
（三）所有其他的设备于每次使用后，应以消毒剂擦拭消毒。
十四、清洁
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（一）每位病人使用之间，应使用适当的消毒剂擦拭消毒诊疗台、换药台、和体重机。
特别注意清洁洗手台和用品，因其可能成为病原体的贮存窝；水槽应至少每班刷洗，并使用消毒剂消毒。
（二）每个病室使用过的布单和污染的敷料，应装袋包好后再依生物医疗废弃物及污染布类品处理。
（三）病人转出后应进行终期消毒。
十五、微生物监测
常规的监测培养有助于提供伤口微生物移生鉴定、监测伤口治疗的成效、提供手术或经验性抗生素治疗参考、以及监测有无任何快速发生的交叉移生（cross-colonization）现象，以避免更进一步传播的发生。
（一）建议于病人入院时，以及入院后可考虑每周采检1次，进行常规伤口培养监测，直到伤口愈合为止；当有大面积的烧烫伤时，可考虑将监测频率提高至每周2至3次。
（二）针对外院转来的病人，入院时的伤口培养监测尤其重要；有助于及时采取相关感染管制措施，预防多重抗药性微生物在单位内扩散。
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（三）通常不建议对收治烧烫伤病人的病房单位实施常规环境监测，但若涉及怀疑设备和环境可能是病人感染来源之疫情调查时，则建议进行环境采检培养。
伍、参考文献
1.InfectionPreventionandControlPolicyandProcedureManual-BurnCenter.Children'sofAlabama,2013.Availableat:
http:
//chvmedwebint.chsys.org/sitemaker/websitefiles/chsalabamaemp10160/documents_smm_pnp/public/chsalabamaemp10160_38369_Burn%20Center.pdf
2.InfectionControlinBurnPatients.WeberJ,McManusA,NursingCommitteeoftheInternationalSocietyforBurnInjuries.Burns30:
A16–A24,2004.
3.ManagementofBurns.WorldHealthOrganization,2003.Availableat:
http:
//www.who.int/surgery/publications/Burns_management.pdf
4.BurnWoundCleansing-AMythorScientificPractice.AnnalsofBurnandFireDisasters-vol.XXIII-n.1,March2010.
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