癌痛规范化治疗培训手册.docx

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癌痛规范化治疗培训手册

癌痛规范化治疗培训手册

一、癌痛评估原则

原则：

“常规、量化、全面、动态”

1、癌痛常规评估

指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。

对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。

疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。

2、癌痛量化评估

指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。

量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。

量化评估应当在患者入院后8小时内完成。

（1）数字分级法（NRS）

使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。

将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。

交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：

你的疼痛有多严重?

由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。

按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：

轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

（2）面部表情疼痛评分量表法（VAS）

（3）主诉疼痛程度分级法（VRS）

轻度疼痛：

有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

中度疼痛：

疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

重度疼痛：

疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱。

3、癌痛全面评估

对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史（如精神病史，药物滥用史）等。

应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月

通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。

应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗

4、癌痛动态评估

指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。

动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。

在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

二、世界卫生组织三阶梯治疗原则

●按阶梯治疗

●口服给药

●按时给药

●个体化给药

●注意具体细节

●按阶梯治疗

（1）按阶梯治疗

指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

①轻度疼痛：

可选用非甾体类抗炎药物（NSAID）。

②中度疼痛：

可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。

③重度疼痛：

可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。

a.止痛药物的选择应根据疼痛程度按顺序提高,但初治患者的阶梯选择必须依疼痛强度确定,例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始；

b.此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。

☉第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛

☉辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中

☉如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因,此外还有右丙氧酚、曲马多等.

☉第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应），因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物

☉第三阶梯代表药物为吗啡，此外还有羟考酮、芬太尼、此阶梯药物没有“天花板效应”

☉具体病人必须依疼痛强度进入新的阶梯,如果病人就诊时疼痛已在中度、重度疼痛，则应该从第二、第三阶梯开始治疗,而不是从第一阶梯药物开始

（2）口服给药

口服为最常见的给药途径。

对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。

✓简单、经济、易于接受

✓稳定的血药浓度

✓与静脉注射同样有效

✓更易于控制和更有自主性

✓不易成瘾及产生耐药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。

而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。

（3）按时给药

按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。

目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。

（4）个体化给药

指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。

使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。

同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。

（5）注意具体细节

对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。

四、药物的选择与使用方法

应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生

非甾体药物的天花板效应

☉非甾体类药物的镇痛作用具有“封顶现象”，也称“天花板效应”；

☉提示：

服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后，治痛效果还不理想时，应改用另一种药物止痛，否则效果将适得其反；另外，也不要选用两种以上的非甾体类药物同时使用，以减少不良反应和毒副作用的发生；

☉常见的不良反应有：

消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等；

☉非甾类药物有封顶效应即：

有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应；

☉所以如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物；

药名

剂量

日限量

阿司匹林

500~1000mg/4~6h

<6g

对乙酰氨基酚

650~1000mg/6h

<2g

布洛芬

400~500mg/6h

<2.4g

双氯芬酸

25~100mg/6h

舒林酸

150~200mg/12h

<400mg

塞来昔布

200/12h

≤400mg

氨酚羟考酮

☉主要成分：

5mg盐酸羟考酮+325mg对乙酰氨基酚

剂型：

即释片剂

☉口服氨酚羟考酮吸收快，羟考酮平均120分钟血液浓度达高峰，对乙酰氨基酚65分钟达高峰，6小时后，血液浓度依然保留19%和16%，主要由肝脏代谢，尿中排出；

☉每片维持4-6小时；

☉适用于急性疼痛的临时用药；

正确对待复方镇痛药物

调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减

Ø增量：

对乙酰氨基酚过量的不良反应

Ø减量：

镇痛效果不理想

复方制剂多为即释片剂——用药次数多，影响睡眠，影响病人生活质量，用于急性痛和暴发痛的处理，不适合作为慢性疼痛长期治疗

三、阿片类止痛药物剂量滴定

1、控制疼痛的3-3标准：

v数字评估的疼痛强度<3或达到0；

v24小时疼痛危象次数<3；

v24小时内需要解救药物次数<3；

v阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。

v睡眠不受疼痛影响

v白天安静时无疼痛

v站立活动时无疼痛

2、剂量滴定需熟练掌握的数据

v吗啡的半衰期是3.5~4小时

v解救量（全天总量10%~20%）

v芬太尼贴剂18h残留量50%

v静脉注射15分钟时评估

v皮下注射30分钟时评估

v口服60分钟时评估

v轻度疼痛（VSA1~3）阿片药物加量10~25%

v中度疼痛（VSA4~6）阿片药物加量25~50%

v重度疼痛（VSA7~10）阿片药物加量50~100%

3、初始剂量滴定

使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量，密切观察疼痛程度及不良反应。

第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：

次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。

第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。

依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。

如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。

✓对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

✓对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照下表要求进行滴定。

✓对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。

剂量滴定增加幅度参考标准

疼痛强度（NRS）

剂量滴定增加幅度

7～10

50%～100%

4～6

25%～50％

2～3

≤25％

4、维持用药

我国常用的长效阿片类药物包括：

吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。

在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。

当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。

解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。

每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。

换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。

阿片类药物剂量换算表1

药物

非胃肠给药

口服

等效剂量

吗啡

10mg

30mg

非胃肠道：

口服=1:

3

可待因

130mg

200mg

非胃肠道：

口服=1:

1.2

吗啡（口服）：

可待因（口服）=1:

6.5

羟考酮

10mg

吗啡（口服）：

羟考酮（口服）=l.5-2:

1

芬太尼透皮贴剂

25μg／h（透皮吸收）

芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h

剂量=1／2×口服吗啡mg／d剂量

美施康定、奥施康定、多瑞吉之间的剂量转换表2

美施康定

（硫酸吗啡缓释片）

（毫克/12小时）

奥施康定

（盐酸羟考酮控释片）

（毫克/12小时）

芬太尼透皮贴剂

（微克/小时）

30

15-20

25

60

30-40

50

如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

5、WHO推荐吗啡作为治疗癌痛的金标准

☉可经多种途径给药：

›口服，止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。

›当不能口服时，可选用以下途径

›静脉点滴

☉肌肉或皮下注射

☉硬膜外或蛛网膜下腔

☉经直肠

5、不良反应防治：

阿片类药的不良反应主要包括：

便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。

除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。

应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。

恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。

初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。

便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。

出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。

用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。

（1）呼吸抑制及处理方法

•一般口服阿片药物很少发生

•处理：

•建立通畅呼吸道

•辅助或控制通气

•呼吸复苏

•使用阿片拮抗剂：

纳洛酮0.4mg﹢NS10ml静脉慢推，必要时每2分钟增加0.1mg直到病人恢复自主呼吸

•口服药，必要时可洗胃

（2）便秘：

持续存在

•重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻。

•检查是否存在粪便嵌塞

•考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30~60mL，qd；乳果糖，30~60mL，qd；生理盐水灌肠

•考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10~20mg口服，每日4次）

•如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次。

•考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量

预防性用药

◊刺激性泻药±大便软化剂（如，番泻叶±多库酯钠，每日晨起2片；每天最多8~12片）。

可考虑选择中医药预防便秘。

◊阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。

维持足够液体摄入

维持足够膳食纤维摄入

四、辅助用药

辅助镇痛药物包括：

抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。

辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。

辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。

辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。

常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：

☉抗惊厥类药物：

用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。

加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。

☉三环类抗抑郁药：

用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。

阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。

☉药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解

五、非药物治疗

介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。

适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。

患者及家属宣教

☉癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。

☉重点宣教以下内容：

鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。

六、癌痛规范化治疗的注意事项

1注射剂不宜长期用于慢性癌痛，例如：

杜冷丁等；

2非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛；

3两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用；

4复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:

氨酚羟考酮片等；

5两个长效阿片类药物不宜联合使用；

6芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者；

7阿片类药物应尽早和足量使用；

8阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理。

七、疼痛规范化治疗流程

八、阿片类药物滴定流程（参照NCCN指南中文版《成人癌痛临床实践指南》，2010版）

1、初始滴定：

2、耐受患者滴定：

九、病程模板（供参考）：

1、初始用药：

*****，患者诉电击样疼痛明显，NRS评分6-7分，影响夜间睡眠及日常活动，*****

****主任医师查房后示：

根据颈椎MRI示，考虑脊柱转移肿瘤痛，向患者及家属交代病情，建议按阶梯止痛治疗，家属听后表示同意，今起予羟考酮缓释片10mgQ12H口服止痛，并行阿片类药物初始剂量滴定及疼痛动态评估，阿片类药物相关不良反应、患者宣教已向患者及家属详细告知，并在癌痛治疗同意书签字。

2、维持用药：

现患者目前主诉为腹痛较前明显缓解，NRS评分1-2分，今日起转换为吗啡缓释片10mgQ12H口服维持止痛治疗。

3、出院：

目前主要以对症支持治疗为主，现患者腹痛缓解，家属要求出院，故予办理。

并指导办理门诊癌痛处方卡，行门诊癌痛治疗，嘱出院后按时服用止痛药物，如有不适，门诊随访。

十、尚需注意的事项：

1、医师需签署《癌痛治疗知情同意书》

2、护理记录上要有NRS评分；要有《疼痛护理单》

3、医师要填写《简明疼痛评估量表》，疼痛缓解后需再次评估，一般在癌痛治疗前、治疗中进行评估，原则上不少于2次/月

4、入院病人，有疼痛的都需要评分，医师对癌痛患者的NRS评分必须与护理记录单中保持一致

5、长期医嘱中有阿片类药物时，必须常规开具即释吗啡，或吗啡针，p.r.n，并常规开具润肠通便药