养老院健康档案表格汇编.docx

养老院健康档案表格汇编.docx

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养老院健康档案表格汇编

XXXXXX养老机构

入住老年人

健康档案表格汇编

老人健康评估表

一般资料

床号姓名性别年龄民族

入院日期家庭住址

入院方式：

□步行□轮椅□平车□背入

病史采集、体检：

□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员

联系人电话与老人关系态度：

□关心□不关心□无人照顾

基

本

情

况

评

估

过敏史：

□无□有：

既往病史：

□无□有：

个人特殊嗜好：

□无□有：

家族遗传及传染病史：

□无□有：

大小便：

□正常□异常：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

风险因素评估

心脑血管：

□无□有：

呼吸系统：

□无□有：

消化系统：

□无□有：

神经系统：

□无□有：

其他：

□无□有：

其

它

老人及护理员注意事项：

评估等级：

□低分险  □中度分险 □ 高度风险处置结果：

□  入住  □医院治疗

护理等级：

 □特1护理 □特2级护理□特3级护理□重症护理

 □一级 护理□二级 护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估人签名评估时间

医护方案：

医师签名：

年月日

老人健康记录单

床号：

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

入住日期：

日期

时间

意识

体温

脉搏

呼吸

血压

皮肤情况

管路护理

病情变化及处理措施

护士签名

℃

次/分

次/分

mmHg

医师查房记录单

床号：

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

入住日期：

时间

查房记录及指导意见

医师签名

老人口服药单

床号：

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

入住日期：

药品名称

规格

剂量

用法

服药

次数

开始日期

停止日期

备注

注：

此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。

第页

老人自带药品接收单

日期

药品名称

数量

规格

剂量

用法

服药次数

接收者

核对者

家属

签名

床号：

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

入住日期：

第页

老人快速血糖记录单

床号：

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

入住日期：

测量日期

空腹血糖mmoL/L

执行者

测量日期

餐后2h血糖

mmoL/L

执行者

注：

此表用于糖尿病老人

第页

老人胰岛素注射执行单

床号：

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

入住日期：

药物名称

早餐前剂量

皮下注射部位

执行

时间

签名

晚餐前剂量

皮下注射部位

执行

时间

签名

注：

此表用于糖尿病老人。

第页

老人走失风险评估表

床号：

姓名：

性别：

年龄：

入院日期：

1、老人是新入住吗？

是□否□

2、老人能走动吗？

是□否□

（1）是单独走动吗？

是□否□

（2）是使用助行器或轮椅走动吗？

是□否□

（3）是在其他人帮助下走动吗？

是□否□

3、这位老人将会在养老中心长期居住吗？

是□否□

4、这位老人以前走失过吗？

是□否□

5、这位老人有老年痴呆症状吗？

是□否□

6、告知家人了吗？

是□否□

家属签名：

评估者签名：

评估日期：

注：

此表用于新入住老人。

第页

老人跌倒/坠床风险评估表

床号姓名性别年龄入住时间

诊断

评估内容

评分

0分

1分

年龄

＜65□

≥65□

身体虚弱

否□

是□

跌倒病史

不曾跌倒□

住院前或住院期间有跌倒病史□

意识状态

清醒或深昏迷□

对人物、时间、地点任一方面不清楚者（含混乱、嗜睡、呆滞等）□

视力情形

清晰（含矫正视力）□

模糊或失明，入院后视力或视野改变□

症状

无□

有头痛、头晕、体位性低血压□

行动能力

步态平稳或完全无法行动□

步态不稳者或使用助行器□

排泄情况

可自行处理□

可自行处理但需频繁下床（有尿失禁、尿频、腹泻）或须他人协助下床□

药物使用

未使用任何药物□

使用镇静安眠、止痛麻醉、降压、利尿、抗组织胺、降血糖、散瞳剂等□

得分：

家属签名：

评估者签名：

评估时间一般为新入住老人；老人病情或意识变化时；使用特殊类药物时；病情危重者每3天评估一次。

≥3分者为高危险人群注意实施重点监控。

预防跌倒/坠床护理措施表

项目

措施

日期

提供安全环境

提供足够灯光

保持房间地面清洁干燥

房间床旁障碍物清除

床边加床栏

防范措施

监测老人步态是否平稳

必要时使用约束带

指导呼叫系统的使用

指导老人采取渐进下床

提醒护理员陪伴在旁,离开时须告知其他工作人员

预防跌倒宣教

注意轮椅和便盆的使用

物品放置于老人易拿取处

指导老人床上使用便盆法

请在需要进行预防性措施的相应日期栏内标注“∨”。

评估者签名：

压疮风险评估表

床号姓名性别年龄入住日期诊断

1分

2分

3分

4分

感觉

□完全异常

中度异常

□轻度异常

□正常

潮湿

□持续潮湿

□潮湿

□有时潮湿

□很少潮湿

活动力

□限制卧床

□可以坐椅子

□偶尔行走

□经常行走

移动力

□完全无法移动

□严重受限

□轻度受限

□未受限

营养

□非常差

□可能不足够

□足够

□非常好

摩擦力

剪切力

□有问题

□有潜在危险

□无明显问题

得分

评估者签名

评估值：

15-18分:

轻度危险13-14分:

中度危险10-12分:

高度危险

9分以下:

极度危险

老人经压疮危险因素评估（Braden评分），所得的分值是分，有发生压疮的危险，我们将采取以下护理措施：

1、每2小时给老人翻身1次，对病情不允许翻身的老人，将予卧气垫床或局部垫气圈，2-3小时按摩身体受压部位。

2、给老人采取舒适体位，平卧位时，床头不应高于30度，半卧位时，应做好衬垫，防止身体下滑。

3、更换床单及衣服时，防止托、拉、拽等动作。

4、使用便盆时，抬高老人臀部，不可硬塞、硬拉，严禁使用有缺损的便盆。

5、保持老人皮肤清洁，定时温水擦浴，保持床单平整、干燥、清洁。

以上措施只能起到有效预防和减少压疮的发生，该老人现已属于发生压疮的高度危险期，即使采取了以上措施也存在发生压疮的风险，请予以理解。

如果您已知晓以上告知内容，请签名：

与老人关系：

评估者：

评估日期：