《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》.docx

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《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》

《深圳市社会医疗保

险定点医疗机构

信用等级评定管理办

法》

　　第三条　

定点医疗机构信用等级评

定，以依法、公正、公开

为原则，根据定点医疗机

构的类别和等级，按照统

一内容、标准和程序在同

一定点类别和相同等级范

围内开展。

第四条　

***定点医疗机构信用等级

分为AAA、AA、A和B级四个

信用等级，并实施分类管

理，奖励金额纳入市社会

保险机构的部门预算。

第五条　

***市社会保险机构每两年

对定点医疗机构的信用等

级评定一次。

第二章　

评定内容与标准

　　第六条　

市社会保险机构以定点医

疗机构及相关人员遵守医

疗保险规定和履行医疗服

务协议情况为主要依据，

以贯彻落实医疗保险政策

和诚意履行医疗保险协议

为主要内容，结合各定点

医疗机构日常开展医疗保

险服务工作量，对定点医

疗机构进行综合评定，评

定总分值为200分。

评定内

容及分值分配为：

（一）市社会保险机构负

责按《深圳市医疗保险定

点医疗机构信用等级评定

标准》的规定对定点医疗

机构考核，标准评分占总

分值80%。

（二）市社会保险机构定

期制定《参保人对深圳市

社会医疗保险服务满意度

问卷调查表》和《参保人

对深圳市社会医疗保险服

务满意度问卷调查表评分

标准》进行评分，参保人

的评分占总分值20%。

**定点医疗机构所属科室

、医生、社区健康服务中

心、社区医疗服务站不单

独进行信用等级评定，其

行为视为定点医疗机构的

行为，纳入定点医疗机构

的信用等级考核范围。

第七条　

***定点医疗机构最后得分

在同一定点类别和相同等

级医院范围内排序，

得分在180分以上且为所在

级别医疗机构中排名第一

的单位评定为医疗保险信

用等级AAA级单位；

分值在150分以上未评为AA

A级的定为AA级，

分值为120-

150分的，定为A级，

120分以下的定为B级。

　　第八条　

定点医疗机构按以下类别

分别进行信用等级评定并

按分数排序：

市三级综合

医院、区属二级医院、街

道二级医院、街道一级医

院、市属专科医院、妇幼

保健院、社会办医院。

　　第十条　

医疗机构信用等级评定按

以下程序进行：

（一）市社会保险机构组

成评定工作小组，制作发

布《参保人对深圳市社会

医疗保险服务满意度问卷

调查表》并进行评分；

（二）以年终综合考评为

基础，结合定点医疗机构

评定期内医疗保险管理和

执行情况，采取联合检查

、交叉检查等形式面向全

市同时进行信用等级考核

；

（三）评定工作小组依据

评定考核结果，在充分考

虑医疗机构参保人员就诊

率、住院率、服务量和服

务满意率等指标的基础上

，纳入随机检查、专项检

查和季度检查，以及有效

投诉情况等对各定点医疗

机构进行综合评定；

（四）市社会保险机

构对综合评定的等级结果

予以公示，根据社会公示

反馈结果确定最终评定结

果，并通过社会保险机构

网站或媒体向社会公布最

终评定结果。

第四章信用等级管理

　　第十一条　

市社会保险机构根据评定

的信用等级情况，可对信

用等级程度较好的定点医

疗机构适当减少定期监督

检查次数、简化结算程序

、降低结算预留额度、优

先准入新项目（技术）；

对信用等级程度较差的定

点医疗机构加强管理、加

强监督检查。

　　第十二条　

**市社会保险机构对AAA级

定点医疗机构按下列方式

进行信用等级管理：

（一）授予AAA级先进单位

称号；

（二）对评为AAA级定点医

疗机构给予奖励；

（三）按医疗机构上年度

月平均医保费用的100%预

先拨付医疗保险偿付费用

，并实行差额结算；

（四）年终结算时全额偿

付与社会医疗保险服务质

量挂钩的5%医疗费用（以

下简称质量挂钩金）；

（五）采取定期检查和不

定期检查相结合的方式对

其医疗保险服务内容进行

监督检查，其中定期检查

为每年一次，检查数量为

病历处方数量的1%；

（六）通过社会保险机构

网站及其他媒体向社会宣

传AAA级定点医疗机构特色

科室、医疗专长。

　　第十三条　

**市社会保险机构对AA级

定点医疗机构按下列方式

进行信用等级管理：

（一）对分数由高至低排

列的前1/3家AA单位授予AA

先进单位称号；

（二）对分数由高至低排

列的前1/3家AA单位给予奖

励；

（三）按医疗机构上年度

月平均医保费用的60%（AA

先进单位为80%）预先拨付

医疗保险偿付费用，并实

行差额结算；

（四）信用等级评定

分数在170分以下的，年终

结算时偿付质量挂钩金的8

0%；

在170分以上的，年终

结算时全额偿付质量挂钩

金；

（五）采取定期检查和不

定期检查相结合的方式对

其医疗保险服务内容进行

监督检查，其中定期检查

为每半年一次，检查数量

为病历处方数量的5-10%。

　　第十四条　

市社会保险机构对A级定点

医疗机构按下列方式进行

信用等级管理：

（一）年终结算时偿付质

量挂钩金的60%；

（二）采取定期检查和不

定期检查相结合的方式对

其医疗保险服务内容进行

监督检查，其中定期检查

为每季度一次，检查数量

为病历处方数量的15%。

　　第十五条　

市社会保险机构对B级定点

医疗机构不予奖励，不予

偿付质量挂钩金，加大监

督检查力度，定期检查为

每两个月一次，检查数量

为病历处方数量的30%，并

督促其进行整改。

　　第十六条　

市社会保险机构对获得奖

励的定点医疗机构按其所

处定点类别和等级医院范

围以及信用等级级别发放

奖励金。

　　第十七条　

定点时间不满一年的新增

定点医疗机构，评定期内

不予评定。

　　第十八条　

定点医疗机构（含医疗机

构及其下属分支机构门诊

部或社康服务中心）在服

务过程中出现违反社会医

疗保险有关规定的情形，

被市社会保险机构作出限

期整改、通报批评的，或

经连续3次病历处方抽查，

其合格率AAA级单位低于95

%、AA级单位低于85%、A级

单位低于75%的，该评定年

度内其信用等级按序下调

一个等级。

定点医疗机构被暂停或取

消社会医疗保险定点资格

的，该评定年度内按B级定

点医疗机构管理。

定点医疗机构在信用等级

评定中有弄虚作假行为的

，在该评定年度内直接评

定为B级。

　　第十九条　

定点医疗机构信用等级需

变更的，市社会保险机构

应自确认其信用等级变更

之日起30日内通过市社会

保险机构网站和其他媒体

公布变更结果。