肩关节评分及分级.docx
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肩关节评分及分级
肩关节不稳定的分类
Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulderinstabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：
创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.
最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：
（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.
现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：
随意性 SI：
多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill－Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.
非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.
近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：
Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；
Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；
Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；
Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；
Ⅳ.非随意性半脱位。
MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulderimpingementsyndrome）可以是MDI的首发症状。
Blazina首次提出复发性短暂性半脱位（recurrenttransientsubluxation）概念。
多发生于投掷、网球、游泳运动员，肩强力外旋、上举时出现剧烈疼痛、麻木、无力，并可感受到肱骨头滑动。
Rowe称之为“死臂综合征”（deadarmsyndrome），并报告其病理改变Bankart损伤占64％，关节囊松弛占26％，冈上肌与肩胛下肌间隙增大占54％.
肩锁关节脱位
Allman分类法：
Ⅰ级：
肩锁关节损伤；
Ⅱ级：
肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL损伤）；
Ⅲ级：
肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL全脱位。
肩锁关节脱位目前多采用Rockwood分类法：
I型指肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；
II型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位；
III型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25％～100％；
Ⅳ型指为III型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；
V型指为III型伴喙锁间隙增大100％～300％；
VI型指为III型伴锁骨外侧端向下脱位于喙突或肩峰下。
相对于Allman分类法，Rockwell分类更倾向于病理解剖，更能指导临床治疗
Tossy的分类，肩锁关节的损伤按损伤程度不同
单纯扭伤（Ⅰ度）；
半脱位（Ⅱ度），包括关节囊和肩锁韧带撕裂以及喙锁韧带的部分撕裂；
全脱位（Ⅲ度），喙锁韧带、关节囊和肩锁韧带完全撕裂
肩关节后脱位
根据肱骨头脱出后的位置分为三型。
① 盂下型,肱骨头位于关节盂下方,此类少见;
②冈下型,肱骨头位于肩胛冈下,亦少见;
③肩峰下型,肱骨头位于肩峰下方,关节面朝后,位于肩胛盂后方,此类最常见
肩关节后方不稳定（Posteriorshoulderinstability,PSI）
相对较少见,因此诊断和治疗难度较大。
它通常表现为复
发性肩关节后方半脱位,而急性肩关节后脱位不常见
PSI的分类
由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导致的
PSI可表现为完全脱位或半脱位。
肩关节后脱位通常被分为急性或慢性:
创伤后时间短于6周的肩关节后脱位是急性;
创伤后时间长于6周的肩关节后脱位是慢性。
肩关节后方半脱位可分为创伤性或非创伤性,
而后者又可被分为随意性或非随意性。
Bowen证实:
在复发性肩关节后方半脱位的病例中,近50%是由于创伤导致的。
Ramsey等在解剖学的基础上对复发性肩关节后方半脱位进行了分类。
在PSI的分类中,值得注意的是随意性PSI。
它在10～20岁年龄段多见,可随自身意志,在特定姿势和位置使盂肱关节脱位并能自动复位,不存在盂唇剥离（Bankart损伤）等损伤。
肩锁关节脱位术后疗效评分标准
Karlsson术后疗效评分标准，
优：
无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙≤5mm；
良：
微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5～10mm。
差：
疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位。
Ｌａｚｚｃａｎｏ标准
评定患者术后功能，
优：
肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动正常，恢复原工作；
良：
肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到180°；
差：
活动时疼痛、肩关节活动时明显障碍，力量减弱。
针对肩关节手术后的功能结果,目前存在很多评分系统,如ucla评分、
neer评分、constant-murley评分以及美国肩肘医师评分（ases）等。
这些评分的设计都是将疼痛、日常功能、活动度以及肌力等方面进行综合评价,但由于各个评分系统对不同方面权重的不同,导致应用不同评分所得到的结果不尽相同,因而不能在不同病例系列之间进行有效的比较.
neer评分是应用最为广泛的评分系统,尤其是北美地区,其特点是评分中包括了对解剖结构重建的考虑。
neer百分制评定标准.疼痛:
35分,功能:
30分,运动限制:
25分,解剖复位:
10分。
术后总评定分数在90分以上为优,80~89分为良,70~79分为可,70分以下为差。
constant-murley评分是在欧洲应用最为广泛的评分系统,其特点为对主观评估结果和客观评估结果存在不同的权重。
ucla评分包括了疼痛（10分）、功能（10分）及活动度（10分）等3项内容的评估,并附加了患者的满意度（5分）。
其特点是给予3项评估内容相同的权重,因此某一项评估的优良结果不能掩盖其他项评估的较差结果。
ases评分是为统一标准化评分系统而制定的一套评分,包括患者自我主观评估和医师客观评估2个部分,最后的评分仅由自我主观评估部分的得分计算得出。
目前国际上最常采用的是neer评分和constant-murley评分。
值得注意的是,ases评分的应用也日趋广泛,希望其能够成为一个公认的肩关节功能评分系统。
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下面开始肩关节功能评价全面综述:
肩关节外科医生Codman于1913年提出医院的数据应该标准化。
首先是第一次评估必须标准化,这样可以比较不同医院和不同治疗方法之间的差别,同时强调结果的评价应该以病人的感觉为主。
根据使用目的不同,肩关节的功能评估可以分为
全身评价的健康测定系统（Healthglobalsystem）、
全肩关节评估系统（Globalshouldersystem）
特殊疾病评估系统（Diseasespecificsystem）。
一个评估系统必须符合下列标准:
有效性（Validity）,可靠性（Reliability）,敏感性（Sensitivity）和反应性（Responsiveness）。
肩关节功能相关的全身健康测定系统
这类评估系统其原始目的都是用来评价全身的功能,包括体力、脑力、社交及幸福感等生活质量评价,都是问卷形式。
调查评估可以通过电话或者信函形式进行,也可以用于门诊或病房的病人。
两个最常用的系统。
36条简短医疗结果调查问卷（The36-itemshortformoftheMedicalOutcomesStudyquestionnaire）。
所以又称MOSSF-36。
SF-36表来源于RandCorporationofSantaMonica医疗保险公司用于慢性疾病的医疗结果研究问卷。
其原始问卷由245条问题组成。
Ware和Sherbourne从中选出了36条,组成SF-36。
包括一般健康问题、体力功能问题、由于体力而造成的日常生活限制、身体疼痛、社交能力、心理压抑和幸福感以及情绪问题造成的功能限制等方面的问题。
SF-36后来被美国健康研究院（HealthInstitute）采用。
于1998年发行了第2版。
诺丁汉健康描述表（NottinghamHealthProfile,NHP）由诺丁汉大学的Hunt主持的研究小组完成。
简要描述生理、社交、及情感方面的健康问题。
最初想用于医疗保健的健康评定,也曾用于临床试验。
第1版NHP叫做诺丁汉健康指数（NottinghamHealthIndex）,33个条目,曾经用于康复治疗和人工髋关节置换的健康评估。
后来修订时改为现在的名称,分两部分共45个问题。
第一部分包括生理能力,社交孤立感,情绪反应,活力感;第二部分简要描述职业,家务,个人关系,社交生活,性生活,个人爱好及度假方面的障碍。
以上两个健康评估系统的制定都有流行病学家的参与,在发表时都有有效性,可靠性和敏感性的研究。
2全肩关节功能评价系统
此类评价系统着重于肩关节功能障碍的描述,不局限于某个或某种疾病,可用于各类疾病造成的肩关节功能障碍。
其中分两类,一类是由病人使用的问卷形式评价系统,另一类是由医生使用的包括临床症状、体征与功能的综合评价系统。
问卷系统
肩关节疼痛和功能障碍指数（ShoulderPainandDisabilityIndex,SPADI）。
系主观问卷式评分系统,由患者自己完成。
有5个疼痛问题和8个功能问题组成。
问题的答案是开放式的,例如第1个问题是“你的疼痛有多厉害?
”,答案是一标条有两个极端的横线,病人在横线上划出位置。
积分从0～100,0分为正常。
每个问题均采用10分的VAS方式评分,最终通过公式换算,满分为100分。
分数越高表示肩关节功能越差,0分为正常。
Cook等在研究中发现SPADI评分重复测试可信度差。
另外,Placzek等统计研究表明SPADI评分虽然与ASES评分有较好的相关性,但其疼痛与功能活动两个子量表的相关性大,疼痛量表中的内容亦包含于功能活动量表之中,造成重复评价。
肩关节病情指数（ShoulderSeverityIndex）:
由法国肩关节外科医师Patte最早用于肩关节慢性疼痛和功能障碍。
包括疼痛、功能、力量和满意度。
是一个比较全面的肩关节问卷式评估系统。
可惜由于Patte医生的早逝,该系统没能被广泛传
播。
L’Insalata肩关节问卷,由纽约特种外科医院运动医学科肩关节组设计。
由21个问题组成,其中第1个问题是对肩关节的总体评价,第2～5的问题是关于疼痛,第6～11是关于日常活动,12～14关于业余和体育活动,15～19关于工作,第20个问题是对肩关节的功能有多满意,第21的问题是选择你最希望得到改进的两个方面,答案分别是疼痛、日常活动、体育活动和工作。
该问卷的可能总分数是17～100分,其中第20和第21不计入总分。
SPADI和L’Insalata问卷在发表时就有有效性,可靠性,敏感性及反应性的检验。
SST在后来的应用中有可靠性和敏感性的检验。
包括症状和体征的综合评估系统
Constant肩关节评分系统:
1987年Constant发表了一个由医生使用的综合评估系统,该系统是基于Constant的外科硕士学位论文研究工作。
Constant在调查了1000位10～100岁10个年龄组（每组100位）的正常人群后提出正常值和随年龄变化的正常值,又名年龄修正Constant评分。
同时观察了大量的不同年龄组肩部骨折和脱位,以及肩袖疾病的功能参数。
该系统是一个简单的百分制系统,不需要换算。
主观和客观成分的比例是35/65。
其中疼痛15分,日常活动20分,肩关
节活动范围40分,力量测试25分。
该系统被定为欧洲肩关节协会的评分系统。
是目前在全世界使用较为广泛的肩关节功能评分分。
该评分满分100分,分别由疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活动（20分）及肩关节活动度（40分）四个子量表组成。
分数越高表明肩关节功能越好。
其中客观评价指标包括肩关节活动度和肌力（共65分）,主观评价指标包括疼痛和功能活动（共35分）。
Jennifer和Timothy认为CMS评分存在以下不足:
（1）疼痛量表只是简单用等级表示,不能够全面反应患者的疼痛状况。
（2）功能活动量表不够具体,只是简单地按照活动平面来划分,比较抽象,患者不易理解。
（3）肌力量表忽视了成年男性、妇女、老年人的个体差异,因而导致不同人群得分有较大差别。
Patel等在随访关节镜治疗肩峰下减压的病例时,将CMS评分去除肌力量表,调整为总分75分的评分,被称为调整的CMS评分（adjustedConstant-Murleyscore）或缩减的CMS评分（abbreviatedConstant-Murleyscore）,这样可以避免因肌力评分引起的年龄及性别差异,为多数研究者所认同。
美国肩与肘协会评分系统（AmericanShoulderandElbowSurgeons’Form,ASES）:
该系统是1993年美国肩与肘协会研究通过的肩关节功能评价标准。
该系统是一个需要换算的百分制系统,病人评估部分的疼痛（占50%）和累计日常活动（50%）构成计分部分。
病人自己评估部分有疼痛,稳定性,日常活动;医生评估部分有活动度,体征,力量测试,和稳定性。
该系统是基于Neer的工作发展的。
历史上曾有过两个版本:
早期评分方法是基于患者和医生主客观综合评价;目前评分方法采用基于患者的主观评分,包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分,满分100分,分数越高表示肩关节功能越好。
疼痛量表采用VAS的方式评价。
生活功能量表概括了10个日常生活中的活动项目,包括穿衣服、梳头、如厕等。
Placzek等通过统计分析发现ASES评分与年龄相关性低,可信度较高。
AmericanShoulderandElbowSurgeonsScale
美国肩肘外科评分
评分
疼痛
（占总分的36%）
无5
轻度4
一般活动后3
中度2
重度1
完全残废0
稳定
（占总分的36%）
正常5
恐惧感4
很少半脱位3
复发性半脱位2
复发性脱位1
完全脱位状态0
功能
（占总分的28%）
正常4
轻微受限3
行动不便2
需他人帮助1
丧失功能0
摘自：
RichardsRR,AnK-N，BiglianiLU，etal.Astandardizedmethodfortheassessmentofshoulderfunction.JBoneJointSurg（Am）,1994,3:
347-352.
牛津大学肩关节评分
牛津大学肩关节评分（Oxfordshoulderscore,OSS）,由12个问题组成问卷,包括疼痛（1~4题）及功能活动（5~12题）等内容。
每个问题有5个备选答案,情况最好为1分,最差为5分,总分12～60分,分数越高肩关节功能越差。
Dawson等经过长期随访发现,与其他评分比较OSS评分有较好的可信度和敏感度。
简明肩关节功能测试
简明肩关节功能测试（simpleshouldertest,SST）,由12个问题组成患者主观评分问卷,内容包括疼痛和功能活动,每题只需要选择回答“是”还是“否”,回答“是”的为1分,“否”的为0分,总分12分,分数越高表示肩关节功能越好。
由于该评分系统简易、便捷,所以目前应用较多。
但Roddey等对192例肩关节疾病患者分别进行SST评分、美国加州大学肩关节评分（UCLA）、SPADI评分,比较分析后认为SST评分的可信度不高。
加州大学肩关节评分系统（UniversityofCaliforniaatLosAngeles,UCLAscoringsystem）:
UCLA有两个评分系统,
一个是Ellman用于肩袖损伤修复的终检结果（endresult）评分。
总分为35分,疼痛10分,功能10分,主动前屈活动度5分,前屈力量测试5分,和病人满意度5分。
可以分为3个级别,优（34～35）,良（29～33）,差（<29）。
其中疼痛、功能活动及满意度由患者主观评价,前屈活动度和肌力由医生体检来客观评价。
另一个是用于肩关节置换的结果评定,合并了活动度和力量测试,去掉了病人满意度一项。
但是人们更愿意使用Ellman的方法。
Placzek等通过相关系数统计分析发现UCLA评分的各子量表之间相关性低,能较好地避免重复评价。
但UCLA评分存在以下问题:
（1）量表中增加了患者服用止痛药种类及程度的内容,容易与患者实际情况不符,影响评分的效度;
（2）功能活动仅笼统地分成几个等级,评定时患者难以选择;（3）肌力和活动度仅测量肩关节前屈活动,不能代表整个肩关节的情况;（4）满意度仅分为满意与不满意两类,较难反应真实情况。
Wolfgang评分系统:
这是一个最早的肩关节评分系统,比Rowe的评分系统早4年。
分疼痛,活动度（外展）,力量,功能,满意度,共5项。
前4项各分5级（0～4）,满意度一项分两级分别为1和-1,满意加1分,不满意减1分。
这是一个唯一有
减分的系统。
也是首次使用病人满意度的系统。
用于特殊疾病（Diseasespecific）的肩关节功能评估系统。
这类评估系统着重于某种或某类疾病的功能评估。
这类系统也分为问卷形式和综合评估形式两类。
问卷类
关节炎评分系统:
此类系统是用来评估关节炎病人的生活质量的。
常用的有关节炎等级测量尺度（TheArthritisImpactMeasurementScales,AIMS）,关节炎等级测量尺度2（The
ArthritisImpactMeasurementScales2,AIMS2）,健康评估问卷（HealthAssessmentQuestionnaire,HAQ）,西安大略和麦柯玛斯特大学骨关节炎指数（TheWesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex,WOMAC）。
肩部手术评分系统（ShoulderSurgeryScoringSystem）:
该问卷由Dawson等人于1996年发表,用于除肩部不稳定以外的疾病。
问卷由12个问题组成,每个问题有5个级别的答案,总分为12（最好）至60分（最差）。
肩部不稳定评分系统:
Dawson等于1999年又发表了肩部不稳定的评分系统（AssessmentofShoulderInstability）。
同样是12个问题,每个问题有5个级别的答案,总分12～60分。
Kirkley等也发表了用于肩关节不稳的问卷式评分系统。
该问卷共21个问题,涉及症状,对运动和工作的影响,对生活方式的影响,以及情绪的影响。
该问卷着重于肩部疾病对生活质量的影响。
用于特殊疾病的综合评估系统 Rowe氏评分系统
（Rowes’RatingSystemforBankartRepair）。
Rowe于1978年报道Bankart手术的远期效果时,使用了功能评价系统。
Rowe等制定了一个用于评价Bankart损伤后修复的肩关节评分表,被称为Rowe评分,满分100分,主要用于评价肩关节不稳,分数越高表明肩关节功能越好。
由于大部分肩关节不稳的患者疼痛情况及关节活动度相对正常,所以该系统将评分重点放在肩关节不稳上,故Rowe评分中肩关节稳定性的量表占50分,而关节活动度和功能活动分别占20分和30分。
肩关节稳定性和活动度由医生体检客观评价,功能活动由患者主观评定。
在Rowe评分系统中,功能活动量表不同等级之间相差分数不等,故缺乏客观依据。
关节活动度量表以百分比来评定,故对活动受限的百分比难以计算。
稳定性50分,活动度20分,功能30分,共100分。
可分为优（100～90分）,良（89～75分）,一般（74～51分）,差（≤50分）。
该系统稳定性占50%的比重,没有日常活动,睡眠及疼痛的记录。
牛津大学肩关节不稳评分
牛津大学肩关节不稳评分（Oxfordshoulderinstabilityscore,OSIS）,采用问卷形式,从疼痛、功能活动及自我感觉等方面进行评价。
并按照时间从最近6个月（1题）、最近3个月（2~7题）和最近4周（8~12题）来分类。
Dawson等认为
常规体检难以评定不稳的程度,问卷方式可以使评分具有更高的可信度和准确性,容易被患者接受,便于随访。
通过统计学分析显示OSIS评分有较好的敏感度和可信度。
3.西安大略肩关节不稳指数
西安大略肩关节不稳指数（thewesternontarioshoulderinstabilityindex,WOSI）,是Kirkley等在1998年按照Juniper等[17]九步法制定评分系统而制定的评价肩关节不稳的评分分（abbreviatedConstant-Murleyscore）,这样可以避免因肌力评分引起的年龄及性别差异,为多数研究者所认同。
此后Lo等又先后于2001年发表了西安大略肩关节炎评分指数（thewesternontarioosteoarthritisoftheshoulderindex,WOOS）以及2003年发表了西安大略肩袖疾病评分指数（thewesternontariorotatorcuffindex,WORC）。
这三个评分系统在制定方法及形式上相似。
WOSI评分系统采用患者自评的问卷方式,由21个问题组成,分四部分,分别包括身体症状、工作娱乐、生活方式、情绪满意度。
均采用VAS方式评价,每题100分,总分2100分,分数越高表示肩关节功能越差,0分表示正常。
Kirkley等测试认为WOSI评分具有较高的可信度和敏感度。
纽约特种外科医院肩关节系统（HospitalforSpecialSurgeryShoulderRatingScore
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