妇幼保健机构等级评审申请书.docx
《妇幼保健机构等级评审申请书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇幼保健机构等级评审申请书.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
妇幼保健机构等级评审申请书
精品资料
妇幼保健机构等级评审
申请书
申请单位：
法定代表人：
申请日期：
可编辑修改
精品资料
成都市卫生局
单位名称隶属关系
单位地址邮政编码
申请等级电话号码
联系人申报日期
负责人签名单位盖章
以下由评审委员会办公室填写：
是否符合评审条件：
是预定评审日期年月日
否不符合评审条件的原因：
1、资料不全
2、未达到“必备条件”所规定的要求
3、其它（写明）：
评审委员会办公室主任签名
评审委员会办公室盖章资料审查日
可编辑修改
精品资料
A、基本情况
规模与建筑设施
编制总床位数张
实际开放床位数张
占地面积（m2）
建筑总面积（m2）
业务用房建筑面积（m2）
门诊建筑面积（m2）
住院建筑面积（m2）
保健业务用房建筑面积（m2）
辅助用房建筑面积（m2）
生活用房建筑面积（m2）
平均每床建筑面积（m2）
平均每床净使用面积（m2）
二、人员编配
1、全院职工总人数人。
2、专业技术人员数人。
3、卫生专业技术人员数人。
4、临床卫生技术人员数人
其中：
医师数人。
护士数。
5、护理总人数人。
6、保健卫生技术人员数人。
可编辑修改
精品资料
7、医技及其他专业卫生技术人员数
人。
8、非卫生专业技术人员数
人。
8、•非专业技术人员数
人。
9、保健院卫生专业技术人员职称情况：
医疗技术人员职称情况:
主任医师
一人；副主任医师
人；
主治医师
人：
住院医师
人。
护理人员职称情况：
护士人；
护师人；主管护师
人;
副主任护师
人；主任护师
人。
其他技术人员职称情况:
初级人；
中级人；
高级
人。
10、床位与职工总人数之比
11、床位与医师之比
12、床位与护士总人数之比
三、教学任务：
有（“）无（评审前三年）
学校名称系人数
四、培训（评审前三年统计）
年份培训期数人数
可编辑修改
精品资料
五、科研任务：
有（“）
无（评审前三年）
序号课题名称
研究起止日期是否获奖颁奖单位
六、领导班子
姓名性别年龄职务职称任现职年限分管工作
七、职能科室
科室名称科主任姓名~~性别年龄职称文化程度任现职年限
八、一级科室
科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数
可编辑修改
精品资料
九、医疗设备
10万元以上医疗设备台。
其中：
1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备台
2、50万元至100万元医疗设备台。
十、经济情况（评审前一个年度情况）：
1、年总收入元。
2、上级拨款元。
3、专项拨款元。
4、平均每床日费用元。
5、平均每门（急）诊人次费用元。
6、平均每位出院者住院医疗费元。
B、技术水平
各业务科室近3年开展的主要技术项目情况
序号科室名称已开展主要技术项目例数说明
可编辑修改
精品资料
C、主要统计资料
一、群体保健指标（市地州级妇幼保健院填写）
市地州级妇幼保健院必须掌握并监测、监督、指导全市地州完成
以下妇幼卫生指标：
1、
婴儿、5岁以下儿童死亡率:
2、
孕产妇死亡率：
3、
出生缺陷发生率：
4、
新生儿破伤风发生率：
5、
婚前健康检查率：
可编辑修改
精品资料
6、孕产妇保健覆盖率：
7、高危孕产妇检出率及管理率：
8、新法接生率：
9、住院分娩率：
10、儿童系统管理覆盖率：
11、体弱儿童管理率：
12、母乳喂养率：
13、托幼机构卫生保健管理率：
二、院内的统计指标
1、入院诊断与出院诊断符合率：
（》95%）
2、手术前后诊断符合率：
（＞95%）
3、临床诊断与病理诊断符合率：
（＞90%）
4、危重病人病房抢救成功率（＞84%）
5、无菌手术切口甲级愈合率：
（＞97%）
6、住院孕产妇死亡率：
（＜0.02%）
7、新生儿死亡率：
（＜0.5%）
8、围产儿死亡率：
（＜1.5%）
9、处方合格率：
（》95%）
10、门诊病历书写合格率：
（》90%）
11、甲级病案率：
（》90%）
12、院内感染率：
（W8%）
13、无菌手术切口感染率：
（W0.5%）
14、医疗事故发生率：
（0）
15、医疗事故、严惩差错定性处理正确率为：
（100%）
可编辑修改
16、年意外事故发生：
（0）（含火灾、爆炸、
物倒塌、患者人身伤害等）
17、病床使用率：
（>80%）
18、平均住院日天
（<20天）
19、病床周转次数：
（>17次/年）
20、完成指令性任务：
（含抢救、
援外、支边）（100%）
21、万元以上医疗保健设备完好率：
（>95%）
22、医务人员二基考核合格率：
（100%）
23、急救药品完好率：
（100%）
24、人针管执行率：
（100%）
精品资料
建筑
D、自查情况
应得分1000分，实得分分，扣分分。
序
号
项目
应得分
实得分
扣分
行政管理
1
保健院规模
1）
建筑规模
2）
人力资源管理
2
科室设置
1）
业务科室
2）
医技及其他业务科
室
3
保健院管理
1）
组织管理
2）
依法执业
3）
信息管理
4
思想政治工作
5
保健院服务
二
保健管理
1
保健质量管理
可编辑修改
精品资料
2
功能与任务
3
技术水平
1）
妇女保健服务
2）
儿童保健服务
4
设备
5
群体保健指标
~\
医疗管理
1
医疗管理
1）
医疗质量管理
2）
“三基”“三严”
3）
病案质量官理
2
教学科研管理
3
技术水平
1）
产科医疗部分
2）
妇科医疗部分
3）
计划生育医疗部分
4）
输血管理
5）
儿科医疗部分
6）
麻醉部分
7）
门急诊工作
4
设备
5
统计指标
6
工作效率指标
四
护理管理
1
护理管理
2
技术水平
3
质量官理
4
爱婴医院
5
感染管理
五
医技管理
1
医技技术水平
1）
影像技术
2）
检验科
3）
药剂科
2
设备管理
六
后勤管理
1
财务管理
可编辑修改
精品资料
2
后勤保障
3
设备管理
4
建筑管理
5
安全管理
6
环境管理
可编辑修改
升级会员 