临床护理质量与安全监测指标.docx

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临床护理质量与安全监测指标

**临床护理质量与安全监测指标（试行）

基础监测指标

（一）

**临床护理质量与安全监测指标（试行）

基础监测指标

（二）

**临床护理质量与安全监测指标（试行）

基础监测指标（三）

**临床护理质量与安全监测指标（试行）

基础监测指标（四）

项目

指标名称

适用

范围

计算与评价

改善标准

备注

结果指标

患者满意度（%）

出院患者

1、评价方法：

护理部调查，或依据本院现行的方式进行调查

满意度上升

1、《医院实施优质护理服务工作标准》

2、《2012年推广优质护理服务工作方案》

3、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》：

第二部分，第八章，QPS.3.16、QPS.3.17条款

高危药物外渗的发生例次

所有患者

1、计算方法：

单位时间高危药物外渗发生的例次

2、评价方法：

日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。

高危药物包括高渗药物、低渗药物、血管活性药物、细胞毒性药物、放射性药品等

数量下降

当时滴注的药物名称、滴速、外渗的范围、处理措施、效果

住院患者压疮发生率及严重程度（%）

所有住院患者

1、计算方法：

详见附件一：

《住院患者压疮发生率及严重程度》。

2、评价方法：

日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。

比率下降

医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）

所有住院患者

1、计算方法详见附件二：

《医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度》

评价方法：

日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。

比率下降

护士执行用药医嘱错误例数

所有

患者

1、计算方法：

单位时间内护士执行用药医嘱错误的发生例数

2、评价方法：

日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。

护士执行用药医嘱错误是指护士在落实用药医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的用药差错。

数量

下降

途径、医嘱、遗漏、错误的药物错误的剂量、错误的病人、错误的时间、错误的速度、药物过期等等

**临床护理质量与安全监测指标（试行）

基础监测指标（五）

项目

指标名称

适用

范围

计算与评价

改善标准

备注

结果指标

护士执行输血医嘱错误例数

输血治疗患者

1、计算方法：

单位时间内护士执行输血医嘱错误的发生例数

2、评价方法：

日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。

护士执行输血医嘱错误是指护士在落实输血医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的输血差错。

数量

下降

类型

具体

输错血液

血型不正确

为另一患者准备的血液，与受血者血型不相容

为另一患者准备的血液，与受血者血型侥幸相容

输注了与医嘱不相符合的血液成分

输注血液不符合特定输血要求

温度不适宜或新生儿输血等

输血时间错误

输血时间过长（大于4h）

输血量不足

血液处理或保存失误

冷链失误，未适当保存

输注已过期的血液

从保存箱取出后未及时输注（5h内）

输血技术操作失误（如不合适的输血器）

输注肉眼可见破损的血液成分

未单独管路输血

输注添加药物的血液

输血标签

输注血液标签信息不正确、不完整或缺损

人工气道非计划性拔管发生率（‰）

所有

置入人工气道患者

1、计算方法：

2、评价方法：

日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。

非计划性拔管指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。

比率下降

都在导管滑脱种类下

各类导管管路滑脱与再插管率

所有

住院患者

1、计算方法：

2、评价方法：

日常监管与不良事件上报，护理部汇总分析。

监测导管：

除人工气道、吸氧管、浅静脉留置针之外的所有导管。

比率下降

都在导管滑脱种类下

非计划性拔管指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。

除人工气道、吸氧管、浅静脉留置针之外的所有导管

注：

各医院可以根据本院实际情况选择或修改某项指标以及确定合适的监管、上报频次。

有些专家建议增加的指标由于“三甲评审”没有做明确的要求就没有做，各医院可以适当增加。

附件一：

住院患者压疮发生率及严重程度

（1）

序号

指标名称

计算公式

1．1

患者入院前已有压疮（主要诊断中有ＩＣＤ10编码与名称）

分子

患者入院前有一处或多处压疮的总例次（季度）

分母

住院患者总例数（季度）

1．1．1

有Ⅰ期压疮

分子

患者入院前有一处或多处Ⅰ期压疮的例次（季度）

分母

住院患者例数（季度）

1．1．2

有Ⅱ期压疮

分子

患者入院前有一处或多处Ⅱ期压疮的例次（季度）

分母

住院患者例数（季度）

1．1．3

有Ⅲ期压疮

分子

患者入院前有一处或多处Ⅲ期压疮的例次（季度）

分母

住院患者例数（季度）

1．1．4

有Ⅳ期压疮

分子

患者入院前有一处或多处Ⅳ期压疮的例次（季度）

分母

住院患者例数（季度）

1．1．5

不可分期

分子

患者入院前有一处或多处不可分期压疮的例次（季度）

分母

住院患者例数（季度）

1．1．6

可疑深部组织损伤期

分子

患者入院前有一处或多处可疑深部组织损伤期压疮的例次（季度）

分母

住院患者例数（季度）

1．1．5

自家庭入住时有压疮的患者

分子

自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

分母

住院患者例数（季度）

1．1．6

自养老院入住时有压疮的患者

分子

自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

分母

住院患者例数（季度）

1．1．7

自其他医院转入时有压疮的患者

分子

自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

分母

住院患者例数（季度）

1．1．8

自其他来源入住时有压疮的患者

分子

自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

分母

住院患者例数（季度）

1．2

住院期间发生压疮

分子

入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

住院患者例数（季度）

1．2．1

发生Ⅰ期压疮

分子

入住急性照护有一处或多处第Ⅰ期压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

住院患者例数（季度）

1．2．2

发生Ⅱ期压疮

分子

入住急性照护有一处或多处第Ⅱ期压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

住院患者例数（季度）

1．2．3

发生Ⅲ期压疮

分子

入住急性照护有一处或多处第Ⅲ期压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

住院患者例数（季度）

住院患者压疮发生率及严重程度

（2）

序号

指标名称

计算公式

1．2．4

发生Ⅳ期压疮

分子

入住急性照护有一处或多处第Ⅳ期压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

住院患者例数（季度）

1．2．5

不可分期

分子

入住急性照护有一处或多处不可分期压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

住院患者例数（季度）

1．2．6

可疑深部组织损伤期

分子

入住急性照护有一处或多处可疑深部组织损伤期压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

住院患者例数（季度）

1．3

住院期间压疮发生率

分子

入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母-2

住院总床日数（季度）

1．3．1

骶尾椎骨处压疮发生率

分子

在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母-2

住院总床日数（季度）

1．3．2

坐骨处压疮发生率

分子

在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母-2

住院总床日数（季度）

1．3．3

股骨粗隆处压疮发生率

分子

在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母-2

住院总床日数（季度）

1．3．4

跟骨处压疮发生率

分子

在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母-2

住院总床日数（季度）

1．3．5

足踝处压疮发生率

分子

在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母-2

住院总床日数（季度）

1．3．6

肩胛骨处压疮发生率

分子

在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母-2

住院总床日数（季度）

1．3．7

枕骨处压疮发生率

分子

在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母-2

住院总床日数（季度）

1．3．8

其他部位压疮发生率

分子

在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次

分母-1

入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母-2

住院总床日数（季度）

1．3．9

多处压疮发生率

分子

在同一次住院期间发生二处（含）以上所有级数压疮的患者人次

分母

在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人次

附件二：

医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

序号

指标名称

计算公式

1

住院患者的跌倒与原因

分子

病历中有记录的跌倒数

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

住院人日数

1．1

因患者健康状况而造成跌倒比率

分子

因患者健康状况而造成跌倒事件数

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

有记录的跌倒数

1．2

因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率

分子

因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成之跌倒事件数

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

有记录的跌倒数

1．3

因环境中危险因子而造成跌倒比率

分子

因环境中危险因子而造成跌倒事件数

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

有记录的跌倒数

1．4

因其他因素而造成跌倒比率

分子

因其他因素而造成跌倒事件数

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

有记录的跌倒数

2

跌倒造成伤害程度

分子

跌倒造成伤害事件数

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

有记录的跌倒数

2．1

跌倒伤害严重度1级比率

分子

有记录的跌倒伤害严重度1级事件数

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

有记录的跌倒伤害事件数

2．2

跌倒伤害严重度2级比率

分子

有记录的跌倒伤害严重度2级事件数

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

有记录的跌倒伤害事件数

2．3

跌倒伤害严重度3级比率

分子

有记录的跌倒伤害严重度3级事件数

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

有记录的跌倒伤害事件数

3

再次发生跌倒比率

分子

两次或两次以上的有记录跌倒患者数

分母-1

入院时评估属高风险患者例数

分母-2

一次或一次以上的有记录跌倒患者数