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病例分析题

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客观结构化临床技能考核

病例分析站病历资料

站点监考人员:

站点负责人:

考试时间:

年月日至年月日

第三军医大学第二附属医院医教部印制

二○一一年六月

病例分析题一

患者,女性,49岁,农民,因腹部突发剧烈疼痛4小时急诊入院。

患者近5个月来常感上腹饱胀、隐痛,并有乏力,易疲倦,食欲减退,体重减轻约10kg。

在个体诊所疑为“胃病”,给服胃舒平、阿托品等药物无好转。

近1月来,进食后上腹饱胀不适加重,尤以下午和晚上较重,常有呕吐,呕吐物多为宿食和胃液,量多,酸臭,无胆汁,呕吐后上腹饱胀明显减轻。

偶尔有黑便,在附近个体诊所给予对症处理,疗效欠佳。

4小时前进食后突然上腹剧烈疼痛,呈刀割样持续性剧痛,难予忍受,疼痛迅速蔓延至脐周、右侧腹部,以后逐渐波及整个腹部,疼痛并向左肩部放射。

痛后曾呕吐1次,为食物残渣,无胆汁,量约300ml。

起病后未解大小便。

个人史、月经史及家族史均无特殊记载。

查体：

T36.5°C,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压14/8kPa。

神志清楚,查体合作,呈卷曲位,消瘦,面色苍白,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟。

皮肤、巩膜无黄染。

左锁骨上窝可扪及蚕豆大小及豌豆大小的淋巴结各一个,质地硬尚可推动,无压痛,颈软,甲状腺不肿大。

心、肺检查无异常。

腹平,呈舟状腹,腹式呼吸运动消失,全腹肌紧张,呈“板状”硬,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显,且在上腹部隐约扪及一肿块,边界不清,胃区有轻度振水音,肺肝界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。

脊柱、四肢及神经系统检查无异常发现。

直肠指诊未扪及肿块,但指套有“柏油样”黑便。

请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划。

答案及评分标准

一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）

（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差,消瘦,服胃舒平、阿托品等无效；

（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；

（3）上腹部突发剧烈疼痛4小时疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；

（4）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；

（5）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显；肝浊音界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。

二、诊断及诊断依据（6分）

1.诊断：

（1）胃窦癌合并幽门梗阻

（2）胃窦癌穿孔

（3）急性弥漫性腹膜炎

2.诊断依据：

1）胃窦癌合并幽门梗阻：

（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差,消瘦,服胃舒平、阿托品等无效

（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；

（3）偶有黑便；

（4）消瘦、面色苍白；

（5）左锁骨上扪及肿大淋巴结；

（6）腹部呈舟状腹；

（7）左上腹可扪及一肿块,边界不清；

（8）胃区有轻度振水声。

2）胃窦癌穿孔合并急性弥漫性腹膜炎：

（1）上腹部突发剧烈疼痛4小时；

（2）疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；

（3）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；

（4）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显；

（5）肝浊音界消失,有移动性浊音；

（6）肠鸣音消失。

三、鉴别诊断：

（5分）

（1）溃疡病穿孔合并急性弥漫性腹膜炎

（2）急性胆囊炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎

（3）急性化脓性胆管炎

（4）急性胰腺炎

（5）急性阑尾炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎

四、进一步辅助检查：

（2分）

（1）急诊腹部立位X片

（2）查血常规、生化、三项凝血试验

（3）交叉合血试验（备血）

五、治疗原则：

（3分）

经术前充分准备后行急诊手术,术中根据探查情况而决定手术方式：

姑息性远端胃大部切除术,胃空肠吻合,腹腔引流术。

病例分析题二

患者,女性,24岁,农民,已婚,重庆市人,因右下腹持续性疼痛1天余,加重2小时,今日上午急诊入院。

缘于昨日凌晨5时许出现上腹部不适逐渐变为持续性疼痛,疑为胃痛,自服1粒普鲁苯辛及2片胃舒平未见缓解，起床后坚持操持家务,未进食。

至中午腹痛转移至右下腹,仍为持续性疼痛并逐渐加重,疼痛不放射,轻度恶心,曾呕吐2次为胃内容物,量不多,呕吐后腹痛并未减轻,未进晚餐,因腹痛而睡眠不佳。

今晨起床后排便1次,黄色软便,无脓血及粘液,无肛门坠胀及里急后重感,小便正常,无尿频、尿急及尿痛等症状。

解大便后腹痛未缓解。

2小时前腹痛加重难忍,自觉有低热,遂来院就诊。

既往无类似腹痛史,曾有胃痛史近2年,服普鲁苯辛及胃舒平可缓解。

月经正常,14岁3-4/28-30两周前曾来月经1次,无妊娠及生育史。

亦无外伤及手术史。

查体：

T37.8°C,P90次/分,R20次/分,BP14/8Kpa,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,痛苦表情。

皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,五官无特殊,颈软,甲状腺不肿大。

胸部对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,心律齐,心率90次/分,未闻及病理性杂音。

腹部详见外科情况。

脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,生理反射正常存在,无病理反射。

外科情况：

腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张未见胃肠型及蠕动波,腹壁尚软,右下腹有明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及明确肿块,肝浊音界存在,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,无气过水声及金属音。

结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性。

肛门指诊,直肠右前壁有明显触痛。

血常规：

白细胞总数19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常规

（一）

答案及评分标准

一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）

1．女性,24岁，右下腹持续性疼痛1天余加重2小时；

2．先为上腹部不适,疼痛,后转移至右下腹）为持续性疼痛并逐渐加重,无放射；

3．轻度恶心,并呕吐2次，发病后大小便正常；

4．月经正常,14岁3-4/28-30两周前曾来月经1次,无妊娠及生育史；

5．右下腹明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及肿块；

6．肝浊音界存在,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,无气过水声及金属音；

7．结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性；

8．肛门指诊,直肠右前壁有明显触痛；

9．血常规：

白细胞总数19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常规（-）。

二、诊断及诊断依据（6分）

（一）诊断：

急性化脓性阑尾炎

（二）诊断依据：

1．右下腹持续性疼痛1天余加重2小时；

2．转移性右下腹痛（先为上腹部不适,疼痛,后转移至右下腹）为持续性疼痛并逐渐加重,无放射；

3．轻度恶心,并呕吐2次；

4．右下腹明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及肿块；

5．结肠充气试验阳性；

6．肛门指诊：

直肠右前壁有明显触痛；

7．白细胞总数及中性白细胞明显增高,尿常规

（一）。

三、鉴别诊断：

（5分）

1．胃十二指肠溃疡穿孔（消化性溃疡穿孔）；

2．右尿路结石（肾或输尿管结石）；

3．右宫外孕（右侧异位妊娠）；

4．右卵巢破裂（黄体或滤泡破裂）；

5．右侧卵巢囊肿蒂扭转；

6．右侧急性输卵管炎；

7．急性盆腔炎；

8．美克耳氏憩室炎或穿孔；

9．急性肠系膜淋巴结炎；

10．回盲部克隆氏病；

11．回盲部肿瘤；

12．低位胆囊炎；

13．右下肺炎或胸膜炎。

四、进一步辅助检查：

（2分）

三项凝血试验、妇科会诊排除妇科情况。

五、治疗原则：

（3分）

1.禁食；

2.输液；

3.抗感染；

4.作好术前准备工作（出疑血时间、皮试、备皮等）；

5.急诊行阑尾切除术。

病例分析题三

患者,男性,43岁,已婚,驾驶员,重庆沙坪坝区人。

因反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时而于2004年3月26日上午7.30急诊入院。

患者自2002年初因工作劳累,进食不当而出现上腹部疼痛,呈持续性胀痛,并向右腰背部放射,无畏寒、高烧、恶心、呕吐,自服2粒普鲁苯辛药片后逐渐缓解,此后常因工作劳累,饮酒或进油腻食物后发病,每次发病服普鲁苯辛药片可缓解,严重时需注射1支阿托品方能奏效医务室曾给服三九胃泰、甲氰咪呱、胃舒平等药物,效果不明显,仍不时上腹不适或持续性胀痛。

昨晚单位请客吃“老鸭汤”,因饮酒及进食过多后,睡眠欠佳,凌晨3时许,出现上腹部疼痛,曾呕吐2次,为大量食物残渣,吐后疼痛未缓解,并向首右上腹转移,呈持续性胀痛,逐渐加重,并向右腰背部放射,服普鲁苯辛2未缓解,至医务室注射1支阿托品,腹痛有所减轻,但仍有疼痛,故来我院急诊。

平素身体健康,年轻时曾偶有胃痛,反酸、嗳气、烧心等症状,注意饮食及服抗酸药物后己治愈,至今未再出现上述症状。

无呕血、黑便史,大小便正常,个人史及家庭史均无特殊记载。

体格检查：

T37.5°C,P90次/分,R20次/分,Bp14/8Kpa,发育正常,营养中等,体型稍胖,查体合作,痛苦表情,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,五官检查无特殊,颈软,甲状腺不肿大,胸部对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,心律齐,心率90次/分,未闻及病理性杂音。

腹部详见外科情况。

脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,神经系统检查生理反射正常存在,无病理反射。

外科情况：

腹部稍胀,未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。

上腹部有轻度广泛压痛,右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性,因腹壁厚及腹肌紧张未扪清有无包块,肝、脾触诊不满意,肺肝界于右锁骨中线第5肋间,右上腹及肝区有叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音稍减弱,无气过水声及金属音。

化验检查：

Hb12g/L,RBC3.82X1012/L,WBC14.5X109/L,N86%,L14%。

答案及评分标准

一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）

1．患者,男性,43岁；

2．反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时；

3．常因工作劳累,饮酒或进油腻食物后上腹部疼痛,呈持续性胀痛,并向右腰背部放射,无畏寒、高烧；

4．此次发病因吃“老鸭汤”、饮酒及过饱后发作,伴呕吐,疼痛向右上腹转移，呈持续性胀痛并逐渐加重；

5．体格检查：

痛苦表情,皮肤巩膜无黄染，上腹部有轻度广泛压痛,右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性；

6．WBC14.5X109/L,N86%,L14%。

二、诊断及诊断依据（6分）

（一）初步诊断：

慢性胆囊炎急性发作

（二）诊断依据：

1．反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时；

2．进食不当而出现上腹部持续性胀痛,向右腰背部放射；

3．饮酒或进油腻食物后发作,服解痉剂可缓解；

4．吃“老鸭汤”、饮酒及过饱后发作,伴呕吐,疼痛向右上腹转移,呈持续性胀痛并逐渐加重；

5．右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性；

6．白细胞总数,中性白细胞明显增高。

三、鉴别诊断（5分）

1．胃十二指肠溃疡穿孔

2．急性胰腺炎

3．急性胆管炎或胆管结石

4．高位阑尾炎

5．右肾结石

6．右半结肠（肝曲）肿瘤

7.右下肺炎或胸膜炎

四、进一步辅助检查（2分）

1．腹部B超（肝、胆、胰）

2．血、尿淀粉酶测定

3．胸部透视或胸部平片

4．心电图

5．尿常规

6．肝、肾功能

五、治疗原则（3分）

1．禁食

2．输液（可提出输液处方）

3．抗感染

4．解痉剂

5．必要时行胆囊摘除术

病例分析题四

患者毕宗佑，男，59岁，已婚，工人，重庆市巫溪县人。

因腹痛、恶心、呕吐伴肛门停止排便7天于2005年8月29日入院。

患者7天前无明显诱因出现脐周阵发性隐痛，无肩背及会阴部放射，伴恶心、呕吐4次，非喷射状，为胃内容物，不含咖啡渣样物，不伴畏寒发热，腹痛时有肛门坠胀感，但只有肛门排气，无大便排除。

无尿频、尿急、尿痛。

6日前（2005年8月23日）感疼痛转移至右下腹，为持续性隐痛，遂去巫溪县医院就诊，给予口服甲硝唑、阿莫西林等治疗，腹痛有所缓解，但腹部平片发现不全性肠梗阻，B超发现右下腹占位。

患者自患病以来精神、睡眠、食欲差，自诉体重无明显变化。

近2月来大便规律性改变，由每日1次增加至每日3-4次不等，大便变为时干时稀并有粘液和血液，小便正常。

50年前在广州市医院检查有右眼白斑，未予治疗。

其余未见特殊。

入院查体：

体温36℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压108/82mmHg。

发育正常，神志清楚，精神可，营养中等。

全身皮肤、粘膜无出血黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

右眼角膜白斑。

胸廓无畸形，呼吸动度相等，双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音正常，未闻及干、湿罗音。

心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率90次/分，律齐，A2=P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

外生殖器及脊柱、四肢未见异常。

生理反射正常，病理反射均未引出。

外科情况：

腹平坦，可见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。

腹软，肝、脾肋缘下均未扪及，右下腹似可扪及6×5cm大包块，质地硬，固定，压痛，不光滑，边界不清。

其余腹部无压痛及反跳痛，肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音活跃（10次/分），并有气过水声。

肛门口未见异常，指肛检查：

肛门松紧度正常,未触及肿物，指套退出未见血迹。

实验室及辅助检查：

血常规：

白细胞5.39×109/L,中性粒细胞63％，血红蛋白129g/L。

血钾2.85mmol/L.CT检查：

右中下腹部可见巨大软组织块影。

从结肠肝曲水平延至盆腔，肿块密度不均，肿块下部可见高密度影钙化和脂肪密度影，肿块轻度周边强化，升结肠轻度受推移，肠道未见扩张。

考虑右侧中下腹肿块。

答案及评分标准

一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）

1.男，59岁，已婚；

2.腹痛、恶心、呕吐伴肛门停止排便7天入院；

3.近2月来大便规律性改变，由每日1次增加至每日3-4次不等，大便变为时干时稀并有粘液和血液；

4.腹部可见肠型及蠕动波，右下腹似可扪及6×5cm大包块，质地硬，固定，压痛，不光滑，边界不清。

肠鸣音活跃（10次/分），并有气过水声；

5.腹部平片发现不全性肠梗阻，B超发现右下腹占位。

CT检查：

右中下腹部可见巨大软组织块影。

从结肠肝曲水平延至盆腔，肿块密度不均，肿块下部可见高密度影钙化和脂肪密度影，肿块轻度周边强化，升结肠轻度受推移，肠道未见扩张。

考虑右侧中下腹肿块。

二、诊断及诊断依据（6分）

（一）诊断：

1.肠梗阻；

2.结肠癌；

3.右眼角膜白斑。

（二）诊断依据：

1.肠梗阻：

（1）因腹痛、恶心、呕吐伴肛门停止排便7天；

（2）无明显诱因出现脐周阵发性隐痛，无肩背及会阴部放射，伴恶心、呕吐4次，非喷射状，为胃内容物，不含咖啡渣样物，不伴畏寒发热，腹痛时有肛门坠胀感，但只有肛门排气，无大便排除；

（3）巫溪县医院腹部平片发现不全性肠梗阻，B超发现右下腹占位；

（4）9月4日夜间患者频繁呃逆，出现呕吐两次。

腹胀有所加重，可见肠型及蠕动波，右下腹部压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，鸣音活跃（15次/分），并有气过水声。

2.结肠癌：

（1）巫溪县医院B超发现右下腹占位；

（2）右下腹似可扪及6×5cm大包块，质地硬，固定，压痛，不光滑，边界不清；

（3）CT检查：

右中下腹部可见巨大软组织块影。

从结肠肝曲水平延至盆腔，肿块密度不均，肿块下部可见高密度影钙化和脂肪密度影，肿块轻度周边强化，升结肠轻度受推移，肠道未见扩张。

考虑右侧中下腹肿块；

（4）近2月来大便规律性改变，由每日1次增加至每日3-4次不等，大便变为时干时稀并有粘液和血液。

3.右眼角膜白斑：

入院查体发现右眼角膜白斑。

三、鉴别诊断（5分）

1．阑尾周围脓肿；

2．腹膜后肿瘤；

3．肠套叠；

4．肠结核；

5．克隆氏病。

四、进一步辅助检查（2分）

（1）实验室检查：

血生化、肝肾功能、两对半、三项凝血试验；

（2）胸部平片、心电图；

五、治疗原则（3分）

1.肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗。

不论是否采取手术治疗，首先应给予非手术治疗：

（1）禁食；

（2）胃肠减压；

（3）纠正水和电解质失衡；

（4）抗生素；

（5）对症治疗。

2.完全性结肠梗阻明确诊断后，经非手术治疗无效应早期手术治疗。

病例分析题五

王XX，女，22岁，职员，重庆人，因“右颈前无痛性包块1年余”于2006年2月12日入院。

自述2005年1月无意发现右颈前有一约“胡豆”大小包块，未感明显疼痛，其表面皮肤无红肿发热等，患者无发热、畏寒、咳嗽、咯痰及胸痛，不伴乏力、纳差、盗汗及午后潮热，无多饮、多食、多汗、易怒，无声嘶或饮水呛咳等。

当年10月于我院就诊，经查甲状腺彩超及摄碘率检查（具体检查结果不详），考虑为“甲状腺炎”，予甲状腺片（20mg1/日）口服。

自觉肿块无明显缩小，12月28日来我院复诊，改用伏甲索片（100ug1/日）、强地松片（10mg2/日）、多抗甲素片（10mg3/日）口服。

2006年1月开始患者自觉包块增大，无疼痛及其它不适，故再次来我院复诊，行细针抽吸细胞学检查，结果示“见成团分化良好的上皮细胞及少量淋巴细胞”，发现包块以来患者精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

月经生育史：

12，6－7/28－29，2006－01－23；尚未婚育。

否认妇科病史。

过去史、家族史无特殊。

入院查体：

T36.60C，P65次/分，R20次/分，BP101/62mmHg，发育正常，营养中等，精神良好，心肺腹未查及明显异常，双乳未查及明显异常，四肢、脊柱、外生殖器无异常，生理反射正常，病理反射阴性。

专科情况：

颈软，气管未见明显偏移，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—）。

双侧甲状腺弥漫性增大（Ⅱ度），右侧甲状腺可扪及一肿块，约3.5×3.0cm，质硬，境界不清楚，无明显压痛，尚可随吞咽上下活动，未扪及细震颤。

听诊未闻及血管杂音。

左侧甲状腺未扪及明显肿块。

颈部未扪及肿大淋巴结。

双乳发育正常，未扪及明显肿块。

双腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。

实验室及辅助检查：

1．甲状腺摄碘率：

过氯酸钾排泌实验阴性；

2．甲功五项：

T3、T4、FT3、FT4、TSH均在正常范围，TGAb20.2%,TMAb10.4%（抗甲状腺抗体均未达阳性指标）；

3．甲状腺摄碘率：

正常；甲状腺核显像：

甲状腺右叶“冷结节”，血供稍减低，考虑良性病变可能性大；

4．甲状腺彩超：

双侧甲状腺肿大，不排除结节性甲状腺炎；

5．细胞学检查：

见成团分化良好的上皮细胞及少量淋巴细胞；

6．血常规：

WBC5.33×109/L，N44.3％；

7．胸片未见明显异常；

8．腹部B超示：

胆囊壁胆固醇结晶沉着，胆囊壁毛糙；肝、胰、脾、双肾超声未见明显异常；

9．电子鼻咽喉镜：

双声带稍充血，表面光滑，声门闭合可，动度正常。

答案及评分标准

一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）

1.年轻女性，22岁；

2.发现右颈前无痛性包块；

3.双侧甲状腺弥漫性增大（Ц度），右侧甲状腺可扪及一肿块，质硬，约3.5×3.0cm，境界不清楚，无明显压痛，尚可随吞咽上下活动；

4.细胞学检查：

见成团分化良好的上皮细胞及少量淋巴细胞；

5.血常规、甲功七项、甲状腺摄碘率未见明显异常；核显像：

甲状腺右叶“冷结节”，血供稍减低。

彩超：

双侧甲状腺肿大，不排除结节性甲状腺炎。

彩超：

双侧甲状腺肿大，不排除结节性甲状腺炎。

二、诊断及诊断依据（6分）

1．诊断：

甲状腺癌

2．诊断依据：

（1）青年女性，主要表现为右颈部无痛性包块；

（2）甲状腺弥漫性肿大，其中右甲状腺中下扪及约3.5×3cm肿块，质硬，边界不清；

（3）甲功、摄碘率等未见明显异常，核素扫描提示“冷结节”；

（4）门诊口服甲状腺片、强的松片等均未见明显效果。

三、鉴别诊断（5分）

1.结节性甲状腺肿

2.甲状腺炎：

（1）亚急性甲状腺炎；

（2）慢性淋巴细胞甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）；

（3）硬化性甲状腺炎。

3.甲状腺良性肿瘤

（1）甲状腺腺瘤；

（2）甲状腺高功能腺瘤；

（3）甲状腺囊肿。

四、进一步辅助检查（2分）

1．三大常规、肝肾功能、两对半、三项凝血试验；

2．心电图。

五、治疗原则（3分）

1．在颈丛＋局部浸润麻醉下行右甲状腺包块活检术。

（备甲状腺癌根治术）；

2．如果诊断为甲状腺癌则改行右侧甲状腺全切＋峡部切除＋左侧甲状腺次全切除＋右侧颈部淋巴结清扫术；

3．术后促甲状腺素（TSH）抑制疗法。

病例分析题六

男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。

12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：

体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。

急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺正常，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

辅助检查：

Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211m/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmol/L,DBIL12mmol/L,血钙1.75mmol/L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超：

肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

答案及评分标准

一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）

1．中年男性，发病急，病程短；

2．以腹痛为主要表现，伴腹胀、恶心、呕吐、体温升高，腹痛性质为刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，发病以来未曾排便及排气；

3．查体：

强迫体位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。

移动性浊音（±），肠鸣音弱；

4．辅助检查有血象升高、肝功能损害、麻痹性肠梗阻的表现；

5．既往有胆囊结石病史、B超发现胆囊结石、胰周改变。

二、诊断及诊断依据（6分）

1.诊断

（1）急性胰腺炎；

（2）胆囊胆石。

2.诊断依据

（1）急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧；

（2）全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征；

（3）WBC升高，血钙下降；

（4）影像学检查所见：

B超、腹平片、淀粉酶。

三、鉴别诊断（5分）

1.消化道穿孔；

2.急性胆囊炎 ；

3.急性肠梗阻 。

三、进一步检查（2分）

1.血尿淀粉酶 ；

2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定；

3.腹部CT 。

四、治疗原则（3分）

1.禁食，胃肠减压；

2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂；

3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查。

病例分析题七

患者，男性，78岁，因反复活动后胸闷伴压榨样不适2月，上腹区疼痛3小时入院。

患者于2月前出现活动后胸闷，间有心前区压榨样不适，症状多在负重及上坡等活动时出现，程度较轻，可耐受，但活动强度增加时症状可加重，症状加重时有明显胸骨后灼热疼痛，症状持续时间数分钟不等，休息后可缓解，无明显放射痛。

因症状较轻未就医、未行任何处理。

入院前3小时，患者因情绪激动后出现持续性上腹区及胸骨后闷痛，有明显心前区压榨感，伴心悸、气促、出汗及恶心，呕吐三次，呕吐物为进食胃内容物，无明显放射痛