二级甲等医院专家评审工作记录表药事组.docx

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二级甲等医院专家评审工作记录表药事组

工作记录表

医院名称：

汉中市铁路中心医院组别：

药事组

科室/部门/场所

访谈要点

药剂科/西药房（上午）

2018.9.26

药剂科办公室（上午）

2018.9.26

疼痛科/治疗室（下午）2018.9.26

创伤外科（下午）2018.9.26

心血管介入科（下午）2018.9.26

放射科（下午）2018.9.26

急诊科（下午）2018.9.26

药剂科/急诊药房（下午）

2018.9.26

产科（上午）2018.9.27

药剂科/静配中心（上午）2018.9.27

中药房（上午）2018.9.27

库房

（上午）2018.9.27

临床药学（下午）2018.9.27

护理部（下午）2018.9.27

院感科（下午）2018.9.27

1、询问有哪些科室备用了麻醉药品？

纪耀菊答：

麻醉科。

谁负责监管？

相关人员是否进行了培训？

并查看了麻醉药品、一类精神药品培训记录。

2、查看了药剂科工作人员花名册及人员资质。

提出花名册信息中无毕业学校所学专业及职称。

3、查看了医师普通、麻醉、精神、抗菌药物处方权、药师调剂权授权名单；医师、药师的签字留样。

4、查看药房、药库的分布及面积，查看了所有药品分布位置、药品的品种、管理人及其专管人员名单，查看7、8月份临床各科室药品的检查整改资料。

5、查看了全院抢救药品目录。

6、查看麻醉、精神药品的账物是否相符，检查了疼痛科处方，开方医师王俊，为9.14日的吗啡注射液，发药登记批号为：

161211-1，查看这张处方专册登记情况。

查看麻醉、第一类精神药品专册登记本；麻醉、第一类精神药品应做到日清日结。

7、检查了西药房冰箱运行状态的标识，储存药品的情况（共检查西药房冰箱3个）

8、查看有没有不合格药品区域，纪耀菊答药库、药房设立一个。

9、问4名工作人员近效期药品定义、如何管理？

什么时候下架？

临床科室急救备用药品多长时间来更换药品？

回答：

6个月为近效期，贴红色近效期警示标识，提前1个月下架。

10、询问了门诊自动化药房药品如何养护？

①门诊拆零机的药品储存情况，查双嘧达莫片有没有拆零药品记录、拆零时间等内容；②问自动化发药机的药品如何养护？

王萌答：

加药时检查药品有效期，有效期6个月内的药品不加入发药机，每季度盘点时全部取出清点数量及查看有效期。

11、查看门诊药房处方200张，其中阿莫西林胶囊皮试只书写了：

皮试（-），没有签名。

问王萌冷藏药品如何给病人交代，路上如何保存问题？

王萌答：

给病人特别交代需要拿回家放冰箱冷藏保存，路上运输时里面放冰袋（或冰镇矿泉水）。

12、查看药架上药品标签、标识、效期等储存情况。

查看大黄碳酸氢钠片是否有效期标识，查看沙美特罗替卡松粉吸入剂标签与标识，参看奥司他韦颗粒有没有多规标识，同时还查看了氧化锌软膏、酚磺乙胺注射液、氨甲环酸注射液、吸入用七氟烷、注射用盐酸纳洛酮、注射用盐酸纳洛酮等药品。

13、查看了温湿度计、温湿度登记表，询问纪耀菊医用专用冰箱的温度如何校对？

纪耀菊答：

拿一个校验过的温度计挂在里面进行校对。

14、问庞小蕾麻醉药品的三级管理是什么？

答：

院级管理（管理小组）、职能科室的管理、使用科室管理。

15、问庞小蕾医院给药剂科的质量控制标准是什么？

答：

处方合格率为≥95%、药品调剂出门差错率≤1‱。

门诊药房窗口取药等候时间是多少？

答：

5分钟

16、问庞小蕾近效期药品下架时间是多少？

答：

距离有效期满提前1个月下架停止销售。

17、问庞小蕾近效期如何管理？

答：

贴红色近效期药品警示标识。

18、问庞小蕾应急药品目录是否知道？

答：

知道。

19、检查超说明用药管理情况，查看了超说明书用药的备案资料。

①有没有备案药品品种？

纪耀菊答：

有2个品种。

②医院除备案外有没有超说明用药情况？

纪耀菊答：

没有，我们主要通过门诊药品的审核干预，要求医生更改处方，如果需要超说明书的要进行审批备案。

查看了门诊的超说明书用药干预的记录。

20、问有没有调剂差错事故登记？

纪耀菊答：

有，查看了调剂差错登记表、医疗安全登记本，查看了是否对登记表内容进行了分析总结整改。

1、查看了质控活动记录及质量管理工具的应用。

查看了科室质量与安全持续性改进登记本，提出要对药事质量指标进行细化，明确目标，增加考核结果（要详细记录），职能部门检查结论等内容。

2、查看了目录外特殊级抗菌药物审批单，查看了万古霉素的临时采购审批情况。

指出需要控制临时采购的使用，一年不能超过5次，如果临床需要应考虑调整抗菌药物目录。

3、查看了细菌耐药监测预警报告，提出可考虑做成小册子放在临床科室桌子的玻璃下面，方便查看。

4、查看了PDCA案例（提高门诊处方合格率的PDCA）提出所做案例缺少基础支撑材料，需要充实支撑材料。

1、查看了疼痛科麻醉药品使用登记本，查看了麻醉药品处方（9.14日的吗啡注射液，批号：

161211-1）的使用登记情况，及剩余余液的处理方法。

2、查看了抢救车备用药品，问近效期多长时间？

伏明璐答：

6个月；多长时间更换？

伏明璐答：

3个月；多长时间下架停止使用？

伏明璐答：

提前1个月；更换程序是怎样的？

伏明璐答：

3个月更换。

3、抢救车药品谁来检查？

庞璇答：

我们科室备用药品管理人员每月检查药品，同时药剂科每月也来我科督导检查，提出整改意见，我们按要求整改。

如何辨别是高危药品？

庞璇答：

按照高危药品标识辨认，有标识的即为高危药品。

4、查看口服药的单剂量给药方法。

1、查看转运箱药品的管理方法，是否在科室的备案药品目录？

询问黄佳丽转运箱是做什么用途？

答：

在转运病人的过程中发生紧急情况时使用。

询问黄佳丽是否知道各楼层的抢救车放在哪里？

黄佳丽答：

知道

2、查看了科室备用药品目录，查看了柴胡注射液、氯化钾注射液、灭菌注射用水、昂丹司琼注射液等药品的储存条件、效期、标签、标识情况。

3、查看抢救车的管理，查看了抢救车目录、效期、高危药品的管理情况，重点查看了重酒石酸间羟胺注射液、盐酸肾上腺素注射液等药品。

问如何辨别高危药品？

黄佳丽答：

通过高危药品标识。

4、检查了手术预防用药情况（共抽查了6份病历）

主要查看了手术预防用药给药时机，是在手术室还是在病房给药。

抽查病历号为：

52505/53381/53653/53530/53456/53466

给药地点均在手术室。

问医院使用内固定植入大手术预防用药疗程是多长时间？

胡昭华答：

如髋关节置换术3天停药，但是觉得还是没有信心。

1、查看了备用药品目录

2、查看了灭菌注射用水的基数、高危标识等内容。

3、查看了备用液体的使用情况，备用基数是否准确，是否按照左上右取的方式使用液体。

4、查看了冰箱备用药品的储存情况，查看了冰箱温度、药品的效期、标签标识。

5、查看了病人的输液卡内容。

6、查看了明日用药，查看了碘海醇注射液。

问：

碘海醇注射液在哪里使用？

曾菊梅答：

护送病人到放射科使用。

7、查看了备用药品溴米那普鲁卡因注射液近效期药品管理情况，问：

如何处理近效期药品？

曾菊梅答：

粘贴近效期药品标识，3个月到药房更换、1个月下架处理。

8、查抢救车，问谁负责抢救车？

药剂科谁来查？

多长时间查一次？

李娇答：

我负责、药剂科每月来查。

9、问如何辨别高危药品？

曾菊梅答：

主要通过药盒上的高危药品标识。

1、是否有使用造影剂紧急意外情况抢救应急预案？

赵学龙答：

有

2、问放射科医师有没有抢救药品处方权？

3、查看了抢救药品管理，抢救车谁管理？

杨婕答：

我，查看了抢救车药品的基数、效期、标识情况。

1、查看了出诊箱，备用药品标识、高危药品标识、口服药品的保管管理等问题。

查看了这些药品护理部自查情况及药剂科督查记录。

2、查看了抢救车备用药品，提出抢救车全院应目录相同、需要备用其他药品可以备用到普通备用药品中去。

4、问近效期为多长时间？

张蕾答：

6个月，多长时间到药房更换？

张蕾答：

3个月。

5、问如何辨别高危药品？

张蕾答：

通过高危药品标识。

1、查看了药房麻醉药品管理。

2、急诊药房都承担哪些地方用药？

刘晶答：

急诊科和夜间住院病人的用药。

专家提出急诊药房药品品种太多，满足急诊使用就可以了，造成摆放较为拥堵。

3、问停电、HIS系统崩溃后如何取药？

手电运行情况。

刘晶答：

手工划价，有最新的药品价目表。

4、有停电、HIS系统崩溃的应急预案吗？

停电多长时间启动？

答：

有应急预案，在停电30分钟后启动应急预案。

5、查看了急诊药房处方，检查处方30张，发现需要皮试的药品处方上的皮试结果只写了：

皮试（-）,没有签名。

询问了头孢类、青霉素类药品的皮试方法。

1、查看了抢救药品及备用药品的管理及药剂科的监管情况

2、标签是否统一由药剂科制作？

3、现场查看了一名医生（孟婉丽）下医嘱，查看了医生工作站下医嘱，注射用头孢曲松、阿莫西林胶囊是否在HIS系统有皮试的提醒。

4、查氯化钾注射液是否有高危药品的标识。

1、化疗药品、肠内营养是否在配置？

李建新答：

在配置。

现场查看了生物安全柜3个，洁净平台3个，访谈人员4人。

查看了化疗药品应急处置包。

3、查看了静配中心的批复件文件。

4、查看了静配中心是否能看见患者信息，是否能对医嘱进行审核。

5、查看了那些人审核处方，都承担那些科室的审方？

宋立娥答：

主要承担全院住院病区的医嘱审方、配置工作。

6、问停电后静配中心如何运行？

李建新答：

如果停电时间较长，静配中心将无法运行，启动应急预案，按照医生手工处方发药。

1、查看了中药处方，有双人复合签字。

2、现场提问调配人员对中药饮片的辨认。

3、查看了中药房药品养护、温湿度登记记录。

4、查看了中药抽屉，现场查看了天花粉、重楼、防己、天南星、射干等药品的装斗储存情况。

1、库房药品下架多长时间？

牛金虎答：

统一1个月下架。

2、查看了库房液体便签、标识情况。

3、查看了药库不合格品区。

4、查看药品验收记录、养护记录。

5、查看了冷藏药品、生物制品、进口药品验收相关资料。

6、查看了货架药品的分类、储存、便签、标识的管理情况

1、有没有合理使用抗菌药物的管理软件？

牛金虎答：

有，主要用于抗菌药物分级管理，抗菌药物的指标查询。

2、查看了国家基本药物如何管理，任务分解到了各科室，目前为36%。

3、查看了抗菌药物分级管理目录及医院临床各科室的责任状。

查看目前抗菌药物使用率、使用强度情况。

4、查看医务科对药剂科的监督管理内容。

5、查看医务科和药剂科在药事管理的职责分工情况，查看了药事委员会职责任务。

6、问康红药师，医院给药剂科的考核指标有哪些？

康红答：

门诊处方合格率≥95%，调剂出门差错率≤1‱，患者排队等候时间少于5分钟。

7、查看高危药品管理制度及目录。

8、查看了不良反应监测评价情况。

9、查看了血液制品、激素类药物、肿瘤化疗药物制度，查了用药评价处方点评情况。

10、抽查了创伤外科、普外科、泌尿外科、神经内科的药物的使用情况。

共抽查病历40份。

1、查看了护理部有没有统一的皮试液的配置方法。

3、查看备用药品护理部是否有记录。

4、是否有输液不良反应的应急预案。

5、问薛晓红有没有输液不良反应的报告？

答：

有，共报了6例。

查看了抗菌药物预防使用情况及各科室预防使用指标。