病理科医院感染管理考核标准(医疗质量管理考核标准).docx

病理科医院感染管理考核标准(医疗质量管理考核标准).docx

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病理科医院感染管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准 考核方法

■分值扣

分标准

消毒隔离

1、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。

2、医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。

物品橱内物品摆放次

序正确，先期先用。

3、使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。

空气消毒、维护保养记录完整。

现场查看

4、工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时佩戴护目镜、面罩、防水围裙等。

5、消毒剂配制、浓度监测有记录。

6、定期对医院感染质量进行自查，有记录。

- 18分

一处不符合扣3分

手卫生

监测

1 掌握洗手与手消毒相关知识手卫生知识知晓率100%洗手正确率100%依从性达到医院目标值

2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。

现场查看

4、进行标本操作时戴手套，脱手套后按七步洗手法规范洗手。

提问

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

1、定期对取材室、切片室等室内空气进行检测，有记录。

18分：

一处不符合扣3分

一处

看资料

4分 ：

不符合扣4分

一次性

医疗用品医疗废物

1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。

2、医疗废物严格分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外溢、流失。

3、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。

4、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。

5、感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时，废弃液体处理符合规定，无环境污染和职业损害事件发生。

6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。

现场查看看资料

18分

一处不符合

扣3分

组织管理

1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录。

感染控制手册记录完整。

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。

3、制定本科室医院感染管理制度、措施、各种传染病职业暴露后应急预案等，并实施。

现场查看提问

9分

一处不符合扣3分

在职教育

1、科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。

2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。

现场查看看资料提问

12分

一处不符合扣3分

职业防护

1、掌握职业防护知识，执行标准预防，根据实验室生物安全要求做好个人防护。

2、科室体检资料归档，完整。

3、感染性物质和有害物品处理符合有关要求。

4、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。

5、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品和防护设施如：

洗眼器、防护衣等并正确使用。

6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。

7、不得在工作区域内进食、饮水、吸烟等。

现场查看

:

提问

21分

一处不符合扣3分