甘肃省人间布鲁氏菌病诊断治疗指南修订.docx

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甘肃省人间布鲁氏菌病诊断治疗指南修订

甘肃省人间布鲁氏菌病诊断治疗指南

（2016年修订）

布鲁氏菌病（以下简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。

患病的羊、牛等疫畜是人间布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。

急性期病例以发热、乏力、多汗，肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。

慢性期病例多表现为关节损害等。

《中华人民共和国传染病防治法》、《职业病分类和目录》分别将布病规定为乙类传染病、职业性传染病。

一、临床表现及分期

潜伏期一般为l-3周，平均为2周。

部分病例潜伏期更长。

（一）临床表现

1.发热：

典型病例表现为波状热，常伴有寒颤或畏寒、头痛等症状，可见于各期患者。

部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。

2.多汗：

急性期病例出汗尤重，可湿透衣裤、被褥。

3.肌肉和关节疼痛：

为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。

部分慢性期病例还可有脊柱（腰椎为主）受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。

4.乏力：

几乎全部病例都有此表现。

5.肝、脾及淋巴结肿大：

多见于急性期病例。

6.其他：

男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。

（二）临床分期

1.急性期：

具有上述临床表现，病程在6个月以内。

2.慢性期：

病程超过6个月仍未痊愈。

二、实验室检查

（一）一般实验室检查

1.血象：

白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。

2.血沉：

急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。

（二）免疫学检查

1.平板凝集试验：

虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT）结果为阳性，用于初筛。

2.试管凝集试验（SAT）：

滴度为1∶l00++及以上，或病程一年以上滴度1∶50++及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达1∶100++及以上者。

3.补体结合试验（CFT）：

滴度1∶10++及以上。

4.布病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb’s）：

滴度l∶400++及以上。

（三）病原学检查

血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。

急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。

三、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

依据《布鲁氏菌病诊断标准》（WS269-2007）进行诊断。

1.疑似病例

符合下列标准者为疑似病例：

（1）流行病学史：

发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区等。

（2）临床表现：

发热、乏力、多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。

2.临床诊断病例

疑似病例免疫学检查第1项（初筛试验）阳性者。

3.确诊病例

疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁氏菌者。

4.隐性感染病例

有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现。

（二）鉴别诊断

1.伤寒、副伤寒

伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。

实验室检查血清肥达氏反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性。

2.风湿热

布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。

实验室检查抗链球菌溶血素“○”为阳性，布病特异性检查阴性。

3.风湿性关节炎

慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作，阴天加剧。

但风湿性关节炎多有风湿热病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，常合并心脏损害，血清抗链球菌溶血素“○”滴度增高，布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。

4.骨性关节炎

慢性布病和骨性关节炎均有关节疼痛。

骨性关节炎是由增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。

主要症状是关节疼痛，常发生于晨间，活动后减轻。

检查受累关节可见关节肿胀、压痛，活动有摩擦感，严重可有肌肉萎缩和关节畸形等。

布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。

5.混合性结缔组织病

混合性结缔组织病主要与自身免疫性疾病有关，主要表现为雷诺现象、手指肿胀、皮疹、关节及肺部损害等病变，血中可检测到高滴度抗核抗体（ANA）及抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗体。

布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。

6.其他

布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别，慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。

四、治疗

（一）一般治疗

注意休息，补充营养，高热量、多维生素、易消化饮食，维持水及电解质酸碱平衡。

高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。

（二）抗菌治疗

治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。

常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物（用法用量见附件1）。

治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。

1.急性期治疗

1.1一线药物

多西环素联用利福平或链霉素。

1.2二线药物

不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：

多西环素联用复方新诺明或妥布霉素；利福平联用氟喹诺酮类。

1.3难治性病例可在一线方案上加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。

1.4隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据，建议定期观察,有症状给予治疗。

2.慢性期治疗

抗菌治疗：

慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物，用法同急性期，部分病例需要2-3个疗程的治疗。

WHO国际专家推荐：

利福平900mg/d+多西环素200mg顿服；疗程≥6周/疗程，共用2个疗程，可提高疗效，减少复发。

3.并发症治疗

（1）合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。

（2）合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。

（3）合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。

4.特殊人群治疗

（1）儿童：

可使用利福平联合复方新诺明治疗。

8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。

（2）孕妇：

可使用利福平联合复方新诺明治疗。

妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。

（三）中医药治疗

布病中医药治疗见附件2。

五、预后

急性期病例经上述规范治疗多可治愈，部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。

布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。

六、患者的管理和感染控制

（一）传染病报告

各级医疗机构发现有布病确诊病例或疑似布病症状及体征者，必须按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定进行病例报告，履行法律规定的义务。

（二）诊疗机构

各级医疗机构应承担布病的诊断和治疗，并采取适当的控制措施。

县级以上医疗机构必须开展布病免疫学检查、病原学检查项目，乡镇卫生院和社区卫生服务中心至少要增设布病免疫学检查项目。

（三）医院感染控制

按照《医院感染管理办法》的有关规定进行。

各级医疗机构要对病例进行标本采集，进行相应的实验室检验检测。

不具备实验室检测条件的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，应在确保生物安全的情况下，按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》将标本送县级医疗机构或疾病预防控制机构或地方病防治专业机构进行检测。

（四）疾病预防控制

各级疾病预防控制机构或地方病防治专业机构承担辖区内布病预防控制规划、计划和方案的制定；收集、分析和报告布病监测信息；开展布病健康教育、咨询、普及布病防治知识，提高重点人群的自我防护意识。

省级疾病预防控制中心与省动物疫病预防控制中心互相通报畜间与人间布病信息；市（州）、县（市、区）疾病预防控制机构或地方病防制专业机构和动物疫病预防控制机构在各自监测中发现布病疫情和新发病例时，应在第一时间通报对方同级部门，开展必要的检测、调查和疫情处置。

七、职业性布病的认定

（一）职业性布病的定义

职业性布病是指从事密切接触布鲁氏菌的相关职业（如兽医、畜牧、屠宰、肉食品加工、皮毛加工、疫苗和诊断制品生产及从事布鲁氏菌防治的工作人员）在职业活动中因接触布鲁氏菌而引起的布病。

（二）职业性布病的诊断

职业性布病诊断应当按照《职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》、《职业性传染病诊断标准》和《布鲁氏菌病诊断标准》进行，依据劳动者确切的病原微生物（病原体）职业接触史和相应的临床表现及特异性实验室检查结果，结合职业卫生学调查及流行病学调查资料，综合分析，排除其他原因所致的类似疾病后，方可诊断。

（三）职业性布病的诊断机构

目前甘肃省疾病预防控制中心是省内唯一取得省级卫生计生行政部门资质认定的职业性布病诊断机构。

（四）申请职业性布病诊断需提供的资料

1.劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）；

2.医疗机构诊断证明或劳动者职业健康检查结果；

3.劳动者身份证复印件或委托人的有关证件；

4.与诊断有关的其他资料。

（五）报告

确诊认定的职业性布病须通过职业病网络直报系统进行报告。

附件：

1.布病抗菌治疗推荐方案一览表

2.布病中医治疗方案

3.职业性布病认定程序

附件1

布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表

类别

治疗方案

备注

急性期

一线药物

①多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；

②多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。

可适当延长疗程

二线药物

①多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周；

②多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg，8小时1次，1-2周；③利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；

④利福平600-900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。

难治性病例

一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类

慢性期

同急性期

可治疗2-3个疗程

并发症

合并睾丸炎

抗菌治疗同上

短期加用小剂量糖皮质激素

合并脑膜炎、心内膜炎、血管炎、

脊椎炎等

上述治疗基础上联合三代头孢类药物

对症治疗

特殊人群

儿童

利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周-5个月）120mg、（6个月-5岁）240mg、（6-8岁）480mg，2次/天，6周。

适当延长疗程。

8岁以上儿童治疗药物同成年人。

孕妇

①妊娠12周内：

利福平600-900mg/次，1次/天，6周+三代头孢菌素类，2-3周；②妊娠12周以上：

利福平600-900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。

复方新诺明有致畸或核黄疸的危险

附件2

布鲁氏菌病中医治疗方案

布鲁氏菌病属于中医湿热痹症，因其具有传染性，故可纳入湿热疫病范畴。

本病系感受湿热疫毒之邪，初期以发热或呈波状热，大汗出而热不退，恶寒，烦渴，伴全身肌肉和关节疼痛，睾丸肿痛等为主要表现；继而表现为面色萎黄，乏力，低热，自汗盗汗，心悸，腰腿酸困，关节屈伸不利等。

其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾等脏腑。

一、急性期中医辨证治疗：

（一）寒热错杂型：

1.临床表现：

头疼恶寒，或微恶风寒，或往来寒热，关节疼痛，身重少汗，身热不扬，午后较重，胸闷不饥，口不渴，苔薄白或厚腻，脉濡缓。

2.治法：

祛风散寒，解肌清热。

3.参考方药：

杏仁10克，白蔻仁10克，柴胡15克，葛根20克，厚朴10克，槟榔10克，草果6克，黄芩10克，知母10克，通草6克。

水煎服1日1剂。

4.加减：

肌体关节疼痛加桑枝20克； 呕恶欲吐加生姜6克，竹茹6克；热邪转盛加黄连10克，生石膏30克。

（二）湿热侵袭型：

1.临床表现：

但热不寒，发热自汗，汗后其热不解，午后热甚，肌肉或关节疼痛，或见肿胀。

头痛，身体沉重，渴不多饮。

或睾丸肿大疼痛，小溲赤涩，大便秘结，面色微红而垢，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。

2.治法：

清热透邪，利湿通络。

3.参考方药：

黄芩12克，滑石30克，栀子12克，茯苓皮12克，白蔻仁10克，杏仁10克，郁金10克，薏米仁30克，大腹皮10克，通草6克。

4.加减：

关节肿胀疼痛加防已12克，穿山龙15克；热邪炽盛加黄连10克，连翘12克；湿邪偏盛加厚朴10克，猪苓10克

（三）湿热瘀阻型：

1.临床表现：

头昏头痛，身热夜甚，心烦不宁，口干不欲饮，面赤唇焦，精神不振，汗出，周身关节疼痛如刺或挚痛不得屈伸，甚至鼻衄，发斑，肝脾肿大，舌有紫斑脉沉数或滑数。

2.治法：

清热解毒，通络止痛。

3.参考方药：

金银花24克，银翘24克，当归尾6克，赤芍12克，丹皮10克，生地12克，桃仁10克，红花10克，黄连10克，青蒿１０克。

4.加减：

睾丸肿大加荔枝核１５克，川楝子12克，龙胆草12克； 肝脾肿大加丹参30克，柴胡6克；肌体关节疼痛加穿山龙15克。

乏力倦怠，盗汗，午后发热加鳖甲30克，秦艽10克，知母12克，地骨皮12克。

二、慢性期中医辨证治疗

（一）寒湿涸结型：

1.临床表现：

乏力，或有汗出，四肢发凉，形寒怕冷，筋脉拘急，肌肉酸麻，腰、脊、髋、骶、膝等关节疼痛，屈伸艰难，得热痛减，或大便溏稀，小便频或清长，舌体胖大，舌质淡黯红，苔白滑，脉沉迟无力或沉细。

2.治法：

温阳散寒，利湿止痛。

3.参考方药：

炮附片10克，白术12克，桂枝10克，川芎10克，杭芍16克，木瓜30克，穿山龙15克，鸡血藤12克，黄芪15克，炙甘草10克。

4.加减：

关节疼痛较甚加附片至15-30克（先煎）；腰腿疼痛加杜仲12克，狗脊12克；肢体酸麻加当归12克，地龙10克。

（二）阴血亏虚型：

1.临床表现：

乏力，盗汗或自汗，心悸失眠，面色无华，头昏眩晕，五心烦热，腰膝等关节或肌肉酸痛，或游走不定，肢体麻木，消瘦，或妇女少经等。

舌质淡红，少苔或无苔，脉弦细而数。

2.治法：

滋阴化湿，养血通络。

3.参考方药：

生地12克，当归10克，杭芍16克，女贞子12克，枸杞10克 ，红花10克，桑枝15克，穿山龙15克，黄芪30克，炙甘草10克。

4.加减：

阴虚火旺盗汗严重者加地骨皮12克，五味子10克；心悸怔忡严重者加酸枣仁15克，龙骨30克；头昏眩晕严重者加菊花10克，钩藤10克。

（三）气阴两虚型：

1.临床表现：

乏力较著，自汗盗汗，食欲不振，面无华色，头疼头晕，气短心悸，倦怠喜卧，或午后热甚，肌肉酸麻，关节疼痛，舌质淡红，少苔，脉细无力或虚浮。

2.治法：

益气生津，敛阴止汗。

3.参考方药：

党参16克，麦冬10克，五味子10克，黄芪30克，当归10克，生地12克，白术12克，五加皮10克，穿山龙12克，甘草6克。

4.加减：

阴虚身热耳鸣加黄精12克，枸杞子10克；脾虚纳呆加焦三仙各12克；腰膝疼痛加牛膝15克，川断12克。

（四）血瘀脉络型：

1.临床表现：

乏力，精神不振，关节肌肉疼痛如刺，或痛有定处，或游走窜痛，或见肿胀，肢体麻木，活动受限，或见皮下紫色斑纹，面色晦暗，或妇女痛经。

舌质黯红，苔白，脉沉细。

2.治法：

活血通络，化瘀止痛。

3.参考方药：

桃仁10克，红花10克，当归12克，川芎10克，地龙10克，丹参30克，香附6克，秦艽12克，穿山龙12克，甘草6克。

4.加减：

寒胜肢体关节冷痛加桂枝10克；湿胜关节肿痛加防已12克，炒苍术10克；气虚乏力严重者加黄芪30克。

三、中医适宜技术

（一）外治法：

在局部疼痛部位，可进行中草药药渣足浴、熏蒸、热奄包及塌渍等方法治疗。

（二）中医脐疗法：

盗汗用五倍子５克，何首乌５克，同研细面后用凉开水调成糊状填入脐窝，外盖无毒塑料纸或纱布，胶布固定。

１日１换。

连用５－６日。

（三）针灸疗法：

取穴：

大椎，足三里，合谷，风门。

恶寒发热加曲池，内关，太冲；阴虚内热加三阴交，气海，中脘；肘关节疼痛加曲池，手三里，尺泽；指关节疼痛加外关，八邪；髋关节疼痛加秩边，环跳；膝关节疼痛加膝眼，阳陵泉等；并发睾丸炎加三阴交，行间，侠溪等。

用毫针刺法，均用泻法，留针15分钟。

每日１次，10次１疗程。

关节疼痛怕冷，可以用艾条局部熏灸治疗。

关节肿胀疼痛者，可以局部拔火罐治疗。

（四）中药药膳：

1.黄芪炖猪蹄：

黄芪３0克，葱100克，猪蹄2个，盐适量。

每3日1次，共炖烂佐餐食用。

补中益气，通经补血，适用于气血 虚损，经络不畅，肢软乏力，精神不振等布病患者食用。

2.养阴酸梅汤：

乌梅６个，大枣３枚，冰糖少许。

放入随身杯，冲入沸水，1分钟后倒掉水。

再次冲入沸水，焖20分钟后当茶喝，可以反复冲泡。

清虚热，养气血。

可以改善布病患者睡觉出汗较多等问题。

3.生脉茶：

西洋参15克，麦冬10克，五味子6克，大枣5枚。

将以上材料均匀打碎，每日取适量冲泡代茶饮，冲泡时可加入少量冰糖或蜂蜜，则味道更佳。

益气养阴，生津解烦，开胃消食。

适用于阴虚、气阴亏虚的布病患者平时饮用。

附件3

职业性布鲁氏菌病认定程序

劳动者或用人单位提交《职业病诊断申请书》

出具《职业病诊断资料提交通知书》

劳动者或用人单位如实提供诊断所需材料

不符合受理条件（说明理由）

发给《职业病不予受理通知书》

认定程序结束

符合受理条件

发给《职业病受理通知书》

组织专家进行诊断

出具《职业病诊断证明书》

认定程序结束