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医疗与医疗信息化背景知识
医疗与医疗信息化背景知识
导言
2014年是互联网医疗爆发元年，在一份2014互联网医疗行业深度报告中，有这样开门见山的一段话，“为什么互联网医疗是必然趋势？
”报告对此给出了三个方面的原因——
首先，互联网渗透进入医疗行业，是互联网发展自然演进的必然阶段。
其次，中国医疗资源配置极度不合理，让本来就稀缺的医疗资源更加匮乏。
最后，移动互联网发展、智能终端普及、传感器技术进步、互联网基础设施改善为互联网医疗提供爆发式增长的土壤。
如报告中所指出，毋庸置疑的是，互联网医疗将是整个时代发展的大势，但是如何在这种大势面前去落地深耕，则是值得这个行业的每一个人去思考的。
本资料意在展示出互联网医疗下的两大背景，医疗体制发展现状与医疗卫生发展，以资参考。
第一部分医疗体制
一、现代医疗卫生制度的建立
远在工业革命之前，医疗还只是个人的责任，但随着城市化、工业化的发展，以及疾病的风险增加，个人已经没有办法承担这些风险。
因此，在1883年的时候，德国俾斯麦政府开始建立了《疾病保险法》，通过国家干预医疗的手段，让每个老百姓得到医疗保障来分担风险。
所以德国也是当时世界上最早的由政府来干预医疗的国家。
德国的社会保险模式解决了风险分担的问题，但是没有解决保险与医院博弈的问题。
因为看病是保险公司付患者钱，医院则是要到保险公司去要钱，患者和医院都有激励机制提高医疗成本，因此保险制度还是有其局限性。
而苏联，则在1917十月革命之后，建立了世界上第一个免费的医疗制度，可以称之为国家医疗服务模式，俗称免费医疗模式。
就是国家直接办公立医院，医生护士就是国家的雇员，这些国家的雇员拥有高薪也有很好的地位，而老百姓看病又是免费的。
苏联这个制度的建立对资本主义国家产生了巨大的震撼，也对后面资本主义国家建立医疗保障制度起到了非常大的作用。
英国的免费医疗体系学的便是前苏联，第二次世界大战之后，在1948年，英国于一片废墟上建立了“从摇篮到坟墓”的福利制度，其医疗制度就是免费医疗的制度。
国家办公立医院，老百姓看病免费。
他的贡献在于它是市场经济国家，却在市场经济的大范围内，建立了免费的医疗制度，从建立起到现在已经67年了，他们不断的进行改造。
尤其是现代信息，技术发展以后，英国建立起了统一的公立医疗体系。
他的改善是突飞猛进似的，所以他现在被评为世界上最好的体系，从效率上来讲，也要远远的好于由市场所主导的美国的医疗体系。
美国是现在最贵的医疗体系，美国现在人均的医疗费用已经进9000美元，一个国家用的医疗费用已经占到其GDP的18.5%，而与之对应的英国医疗体系，人均不到3000美元，所以它是美国的三分之一，而它总的医疗费用占到GDP的不到10%，远远的好于美国，但是他的健康绩效要远远好于美国。
英国的医疗制度是医疗卫生制度，它是国家制度的一个组成，这67年来不断的完善着他的治理。
他的医疗是免费的，也就意味着是免费，怎么来配置，谁该得到，谁不该得到，他们组成委员会，有国家专门的治理这个机构，按社会经济成本，按社会效益来做优先排序，所以在英国看病有第一优先、第二优先、第三优先，以及有选择性的。
所以那些要排很久的队的，是有选择性的。
从以上医疗卫生制度的演化来看，工业革命以前医疗是个人的责任，之后变成了国家的责任。
国际上的大趋势是以公立医院为主，因为公立医院能将筹资的职能和服务的职能安排在一起的制度，公立医院最核心的是它解决了医疗卫生内部医保和医生的利益对立和博弈的这种关系。
他把医疗和医保结合在一起变成一家。
因此其内部机制就能把人民的健康作为他的目标，公立医院可以说成为了各个国家医疗卫生保障的生力军。
二、我国医疗改革的历史
我国所走的医疗制度变革之路则是一条相反的路子，总的来说，可以分为三个阶段，1949-1979年，集体经济的医疗保障制度；1979-2009年，市场经济的医疗改革阶段；2009-现在，新医改阶段。
1、第一阶段
在1949以后，改革开放以前，中国所走的是一条社会建设先于经济建设的路子，依托于计划经济、集体经济的制度背景，建立了低水平，广覆盖的保障制度，包括医疗卫生。
当时的医疗卫生更多的是动用社会资源，并不是国家在投入，而更多的是发动群众，讲卫生，减少疾病，提高人民健康水平，当时中国的农村有赤脚医生的制度，这是中国的原创。
也凭着这个不起眼的医疗体系，新中国的人口寿命大幅提升，并且消灭了血吸虫，消灭了性病。
世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。
2、第二阶段
改革开放之后，中国开始进行市场经济，也开始正式进入市场经济的医疗改革阶段。
1、1979年，卫生部提出，“运用经济手段管理卫生事业”，拉开医改大幕。
2、1985年：
卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出：
放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业，正式启动医改。
并开始进行试点改革。
3、2000年，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》全面启动医改。
主要措施是将医疗机构分为非营利性与盈利性进行管理。
营利性医疗机构医疗服务价格放开，政府转变职能，实施政事分开，医药分家等。
4、2000-2004年：
随着产权改革的推进，以及非典的爆发，公共卫生体系问题暴露，民众看病贵、看病难的矛盾突出，专家质疑医改的指导思想。
5、2006年9月,国家正式启动新医改，2007年：
十七大报告提出“人人享有基本医疗服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政务的责任和投入”，明确了新医改的指导原则。
6、2008年，温家宝主持国务院常务会议，通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改方案原则通过。
7、2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》先后出台，各级政府先后明确医改的阶段性目标，医改进入冲刺阶段。
上图是中国卫生总费用水平和结构（1978-2012）图表，可以看到，在2000年的时候，中国医疗消费的总费用中60%都是由个人负担的，而政府只负担了很少16%左右。
也正是在这个高峰值的时间点附近，2003年，爆发了非典。
非典的爆发也同时暴露了市场经济改革下的医疗体制的诸多问题，比如农村医疗保障体制的建设和医院信息化建设等等，这些问题也将国家的医疗体制改革推向了风口浪尖。
3、第三阶段
新医改09年——现在。
2010年1月，卫生部要求各地推行"先诊疗，后结算"模式。
然而直至2013年，受医保报销水平等限制，仍然无法全面推行。
同年，国务院发文鼓励社会资本办医疗机构，但具体实施中，民营医院仍面临税收、土地审批、人才流动、区域规划等困难。
2010年11月，以基本药物制度为核心的综合配套改革的"安徽模式"成为正面典型。
然而一旦实行基本药物制度，取消药品加成，切断了以药补医机制的利益链条。
2011年，政府强制降低药价及诊疗价格，要求医疗机构以"零差价"销售基本药物，并推行政府主导下的"基层综合改革"，包括医院管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。
然而政府补贴仍不足以解决"以药养医"问题。
2012年，国家发改委、卫生部、中医药管理局发布新版《全国医疗服务价格项目规范》，公布的医疗服务价格项目。
尽管基本医保制度城乡医保覆盖面扩大，达到95%以上，个人医疗支出占卫生总费用的比例下降。
但个人支付的医疗费用仍处于绝对上升中。
2013年2月20日，国务院规定各地基层医疗卫生机构一般诊疗费原则上10元左右，以"收支两条线"方式管理，并以绩效考评取代以往"与处方挂钩"的工资分配模式。
然而由于中国医生收入水平远低于世界大多数国家，诊疗费作为医生阳光收入的重要部分，难保"灰色收入"的完全杜绝。
下图是“解读中国医改发展报告（2009-2014）”
三、2015医改方向和现行医疗政策
1、破除以药补医
从80年代医院改革开始，公立医院只是名义上的公立医院，实际上它是自我发展，自我运行，需要创收的盈利医院，其创收的政策又扭曲，因为它需要靠药、要靠检查、耗材，不是靠医来维持生存和发展，中国非常显著的问题就是药品到公立医院以后有个15%的加成，这个加成是留下给医院以药补医的，多年来已经形成了从药品的生产流通，再到医院的利益链，这就是常说的以药补医的制度。
医改以来，由于公立医院的改革滞后，所以这条利益链仍然在运作之中，政府大笔的钱投入到医保里面去，实际上给这条利益链添油加醋，变得更滋润。
公立医院没有展开医改的局面也使得，一方面政府大量的钱进入了医保，一方面则是进入了医院的创收，药商在捞钱，老板姓大量花钱。
这反应的都是治理存在的问题，2015新医改意见指出，要破除以药补医机制，试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。
2、推行分级诊疗
所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，其内涵包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
在分级诊疗模式下，患者就医次序为：
患者首诊到基层医疗机构由全科医生（家庭医生）完成必要的诊疗，如果患者病情超出其诊疗能力，则由全科医生将患者转诊到上级医院，接受上级专科医生进一步诊疗；患者疾病进入稳定期后，再由上级专科医生将患者转回基层医疗机构，接受康复治疗；患者如果需要急诊服务，可以直接前往大医院寻求诊疗服务。
简单地说，分级诊疗就是要形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局。
因此，分级诊疗被视为新医改攻坚阶段的重头戏和有效降低医疗费用、缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措。
国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，国办发〔2015〕70号指出：
——基层首诊。
坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
——双向转诊。
坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
3、2015政策之医保
医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。
不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
以北京市医疗保险缴费比例为例：
用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。
职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
如中国的公费医疗、劳保医疗。
中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。
发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。
医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。
因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
现有的医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度和新农合保险制度。
3.1、城镇职工基本医疗保险
职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度，是通过法律、法规强制推行的，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，都属社会保险的一个基本险项。
3.2、新型农村合作医疗
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
职工基本医疗保险与新农合的区别如下：
1，对象不一样：
职工基本医疗保险的对象主要是城镇户口，新农合的对象主要是农村户口。
2、起付线、使用范围不一样：
职工基本医疗保险起付线比新农合稍高，在大医院报销比例稍高，交钱也交得多一些。
新农合主要是让农民在乡镇卫生院报销多，起付线低，在城里的医院报得相对少些。
3、报销比例、报销目录不一样：
相比于职工基本医疗保险，新农合可报销的医药目录比城镇医保少，新农合在乡镇医院报销比例高，在市级医院平均报销比例比城镇医保低百分之一二十，最高封顶也比城镇医保少。
4、大病保险
大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。
2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。
城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。
四、试点
当中国医疗卫生体制改革的得失成为争论焦点的时候，苏州，无锡，上海，北京海淀等地酝酿多时的管办分离改革在2005年开始集体亮相。
苏州、无锡、上海、北京海淀区等城市和地区的“管办分离”改革在2005年集体亮相,相继成立了苏州市医院管理中心、北京市海淀区公共服务委员会、上海申康医院发展中心和无锡市医院管理中心独立的医院管理机构,开始了“管办分离”的探索与试点。
表1四地管办分离模式比较
地区
管理机构
成立时间
管辖范围
机构性质
苏州
苏州市医院管理中心
2005/1/1
6家市属医院
民办非企业单位
北京海淀区
北京海淀区公共服务委员会
2005/7/19
22家医院+2家区属文化单位
区政府特设机构
上海
上海市申康医院管理中心
2005/9/1
23家市级综合性医院
国有非营利性事业法人
无锡
无锡市医院管理中心
2005/9/23
9家市属医院+1所卫校+汇生公司
行政管理类事业单位
政事分开,管办分离,剥离政府“办事业”职能,把政府的公共管理职能和作为出资人的职能分离出来,重点强化政府宏观调控职能、公共卫生职能、开放市场职能和行业监管职能。
这是四地“管办分离”的共同之处,但它们在机构设置、管理权限和职能界定方面也有着显著的差异。
四地“管办分离”模式下成立的管理职能机构性质不尽相同,苏州的医院管理中心是在民政部门登记的“民办非企业单位”,是具有独立法人资格的社团组织。
海淀区公共委会是与海淀区卫生局同级的政府特设机构,但没有公共行政权力。
申康中心属于国有非赢利性事业法人,无锡医管中心则是行政管理类事业单位。
比较上述四地“管办分离”模式,曾被称为“医疗国资委”的上海申康医院发展中心走的是一条医院国有资产管理的路径。
1、上海申康医院发展中心
上海申康医院发展中心是上海市人民政府于2005年9月设立的国有非营利性事业法人,是市级公立医疗机构国有资产投资管理营运的责任主体和政府办医的责任主体。
他由单纯的医疗投资融资机构转型而来，转型为医院管理中心后，23家市级综合医院划归其管辖。
他的成立是上海强化政府社会管理和公共服务职能,在卫生领域推进政企分开、政事分开的一次改革试点,也是上海城市医疗服务体制创新的一次重大探索。
申康中心是按照上海市政府的办医要求，履行国有资产出资人职责，是市级医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，有人称之为上海市“医改国资委”，从建立开始，就肩负医改管办分开的职责。
从2006年开始，申康中心就开始将组建区域性医疗联合体作为推进医改的突破口。
即纵向整合医疗资源，构建以三级综合性医院为龙头，由三级医院、二级医院和社区卫生服务中心组成的区域性医疗卫生联合体。
经过3年多建设，“医联工程”已经实现了23家三甲医院及所属6家分院的医疗信息横向共享，并与上海长宁、闵行、卢湾、闸北4个区级卫生信息平台实现纵向互联，为横向与纵向两个方面的信息互通与业务协同搭建了桥梁。
除了以上代表性的四地管办分离试点，另外还有北京医管局、深圳医管局、南京医管局等等。
2、北京医管局
北京市医院管理局相当于医疗系统的“国资委”，于2011年7月28日正式挂牌成立，为北京市卫生局管理的二级局，正局级规格，领导班子由市政府任命。
北京市医院管理局主要管理22家市属三级医院，负责市属公立医院国有资产管理和监督、医院主要负责人的聘任，指导所属医院管理体制和运行机制改革等。
3、深圳医管局
深圳市公立医院管理中心是市政府直属正局级事业单位，代表市政府统一履行举办公立医院的职责，监管公立医院的人、财、物等运行，推进公立医院体制机制创新，提升医疗服务质量和水平。
目前划入管理的单位包括市人民医院、第二人民医院、北京大学深圳医院、香港大学深圳医院、中医院、孙逸仙心血管医院、妇幼保健院、儿童医院、眼科医院、康宁医院、第三人民医院等11家医院，以及市老年医学研究所等有关事业单位。
待条件成熟后，全市其他公立医院也将逐步纳入统一管理。
4、南京医管局
南京市公立医院管理体制改革的范围限定为市、区两级公立医院。
他由南京市政府成立，其履行政府办医职能，主要负责研究决定同级公立医院的设置规模、发展规划、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等重大问题。
南京市市长任市医管委主任，分管副市长任市医管委副主任。
南京市医管委办公室设在南京市卫计委，对外挂牌，承担南京市医管委日常工作，并负责推动南京市医管委决策在公立医院的高效执行，将南京市卫计委原有的涉及公立医院人力资源、财务、绩效评估等职能集中，设立相应处室，履行相关职能。
除了以上各地成立的医管局，在试点方面，福建三明也取得了较好的医改效果。
5、福建三明医改
福建省三明市医改始于2012年2月，在全市22家公立医院开始推行医改新模式，即“公立医疗机构硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”。
三明市政府组建三明市深化医疗卫生体制改革领导小组，通过斩断药价利益链条、破常规实行年薪制，实现周转金与分级诊疗等手段，将社保基金从2010年亏损1.44亿元到2014年结余8637.48万元，实现了巨大的转折突破。
北京市卫计委副主任钟东波说，三明公立医院改革代表正确方向可推广。
第二部分医疗信息化与管理
在信息化的浪潮之下，医院内部系统的信息化建设已经从世纪之初的仅仅对于财政系统的信息化改造发展到了以服务病人为中心的对医院内部系统的改造。
根据发达国家的经验，医院信息化也将经历医院管理信息系统（HMIS）、医院临床信息系统（HCIS）、区域信息系统（GMIS）三个阶段。
医院管理信息系统阶段以建设财务结算为中心，其目标是提高医院经济管理效率、降低医院运行成本；医院临床信息系统阶段是以建设患者为中心、医疗为主线，其目的是提高医院医疗服务能力和工作效率；区域信息系统以临床信息共享为特征，其目标是整合医疗信息资源，提升整体医疗水平和效率。
一、HIS系统
医院信息系统，HIS的全称是HospitalInformationSystem,HIS是覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统。
按照学术界公认的MorrisF.Collen所给的定义，应该是：
利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息（PatientCareInformation）和行政管理信息（AdministrationInformation）的收集（Collect）、存储（Store）、处理（Process）、提取（Retrieve）和数据交换（Communicate）的能力并满足授权用户（AuthorizedUsers）的功能需求的平台。
它分为以下几个部分：
（1）临床诊疗部分：
医生工作站，护士工作站，临床检验系统，医学影像系统，输血及血库管理系统，手术麻醉管理系统；
（2）药品管理部分：
数据准备及药品字典、药品库房管理功能、门急诊药房管理功能、住院药房管理功能、药品核算功能、药品价格管理、制剂管理子系统、合理用药咨询功能；
（3）经济管理部分：
门急诊挂号系统，门急诊划价收费系统，住院病人入、出、转管理系统，病人住院收费系统，物资管理系统，设备管理子系统，财务管理与经济核算管理系统；
（4）综合管理与统计分析部分：
病案管理系统、医疗统计系统、院长查询与分析系统、病人咨询服务系统；
（5）外部接口部分：
医疗保险接口、社区卫生服务接口、远程医疗咨询系统接口；
2、LIS系统
LIS系统（LaboratoryInformationSystem）即实验室（检验科）信息系统，它是医院信息管理的重要组成部分之一，自从人类社会进入信息时代，信息技术的迅速发展加快了各行各业现代化与信息化的进程。
LIS系统逐步采用了智能辅助功能来处理大信息量的检验工作，即LIS系统不仅是自动接收检验数据，打印检验报告，系统保存检验信息的工具，而且可根据实验室的需要实现智能辅助功能。
随着IT技术的不断发展，人工智能在LIS系统中的应用也越来越广泛。
1、详细的使用说明和多媒体培训教程，轻松掌握系统操作
2、开放的接口架构，与HIS系统、体检系统无缝连接，彻底实现全院信息共享
3、灵活的驱动技术，与检验设备即连即用，自由连通几乎所有的检验设备
4、先进的双向通讯技术，检验结果读取与仪器设备便捷，实现人-机完美结合
5、全面的样本管理功能，支持多种条码方案，杜绝差错
6、完善的财务及费用管理模块，多层的权限控制，避免漏费
7、标准的质控功能模块，及时报警并分析失控原因
8、强大的数据分析比较功能，准确把握试剂进销存信息及设备的使用保养信息
9、丰富的报告打印格式，支持个性化报告设置，满足各种不同需求
10、通过语音、短信、E-mail、网站等提供人性化的检后服务，引领LIS发展趋势
3、PACS系统
PACS系统是PictureArchivingandCommunicationSystems的缩写，意为影像归档和通信系统。
它是应用在医院影像科室的系统，主要的任务就是把日常产生的各种医学影像（包括核磁，CT，超声，各种X光机，各种红外仪、显微仪等设备产生的图像）通过各种接口（模拟，DICOM，网络）以数字化的方式海量保存起来，当需要的时候在一定的授权下能够很快的调回使用，同时增加一些辅助诊断管理功能。
它在各种影像设备间传输数据和组织存储数据具有重要作用。
医学影像信息系统简称PACS（PictureArchivingandCommunicationSystems），与临床信息系统（ClinicalInformationSystem,CIS）、放射学信息系统（RadiologyInformationSystem,RIS）、医院信息系统（HospitalInformationSystem,HIS）、实验室信息系统（LaboratoryInformationSystem,LIS）同属医院信息系统。
在现代医疗行业，医学影像信息系统是指包含了包括了RIS，以DICOM3.0国际标准设计，以高性能服务器、网络及存储设备构成硬件支持平台，以大型关系型数据库作为数据和图像的存储管理工具，以医疗影像的采集、传输、存储和诊断为核心，是集影像采集传输与存储管理、影像诊断查询与报告管理、综合信息管理等综合应用于一体的综合应用系统，主要的任务就是把医院影像科日常产生的各种医学影像（包括核磁、CT、DR、超声、各种X光机等设备产生的图像）
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