贴牌制造特种劳动防护用品安全标志.docx
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贴牌制造特种劳动防护用品安全标志
附件：
档案编号
贴牌制造特种劳动防护用品安全标志
申请书
申请单位（盖章）
法定代表人（签字）
填写日期年月日
国家安全生产监督管理总局监制
填表说明
1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。
内容须完整准确，不得漏项。
2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。
3.贴牌商基本情况表（表一）：
a.注册地址应于营业执照住所一致。
b.通讯地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。
c.产品名称参照表三的产品名称填写。
d.企业性质：
是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：
全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。
4.贴牌商简介（表二）：
填写单位概况、经营情况等。
5.产品类别（表三），用符号“■”标注。
6.特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：
地址:
北京市朝阳区惠新西街17号
邮政编码:
100029
联系电话:
（010）64890127、64973361
传真:
（010）64986090
网址:
（国家安全生产监督管理总局）
E-mail:
la@
表一贴牌商基本情况表
单位名称
单位英文名称
法定代表人
（负责人）
职务
注册资金（万元）
注册商标
企业性质
电子邮件地址
联系人
固定电话
移动电话
传真电话
邮政编码
办公场所建筑
面积（M2）
单位职工总数
技术人员数
注册地址
通讯地址
序号
产品名称
序号
产品名称
1
16
2
17
3
18
4
19
5
20
6
21
7
22
8
23
9
24
10
25
11
26
12
27
13
28
14
29
15
30
表二贴牌商简介
表三产品类别
表3第1页共9页
序号
产品名称
产品类别
1
安全帽
塑料□
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能□
（防静电□、电绝缘□、阻燃□、耐低温□）
玻璃钢□
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能□
（防静电□、电绝缘□、阻燃□、耐低温□）
橡胶□
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能□
（防静电□、电绝缘□、阻燃□、耐低温□）
金属□
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能□
（防静电□、电绝缘□、阻燃□、耐低温□）
植物编织□
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能□（耐低温□）
2
防尘口罩
随弃式
面罩□
KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□
可更换式
半面罩□
KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□
可更换式
全面罩□
KN95□、KN100□、KP95□、KP100□
3
过滤式防毒面具
面罩
半面罩□
全面罩□
4
过滤式防毒面具
滤毒罐
大型□
1L#□、1#□、2L#□、3L#□、3#□、4L#□、4#□、5#□、6#□、7L#□、7#□、8L#□、8#□
中型□
1L#□、1#□、2L#□、3L#□、3#□、4L#□、4#□、5#□、6#□、7L#□、7#□、8L#□、8#□
小型□
1L#□、1#□、2L#□、3L#□、3#□、4L#□、4#□、5#□、6#□、7L#□、7#□、8L#□、8#□
5
过滤式防毒面具
滤毒盒
3#□、4#□、6#□、7#□
6
自给开路式
压缩空气呼吸器
G-F-Q，根据额定贮气量Q，标记代号为：
6□、8□、12□、16□、20□、24□
G-G-Q，根据额定贮气量Q，标记代号为：
6□、8□、12□、16□、20□、24□
X-F-Q，根据额定贮气量Q，标记代号为：
6□、8□、12□、16□、20□、24□
续表3第2页共9页
序号
产品名称
产品类别
7
长管面具
自吸式□、送风机式□、定量供气式□、
按需供气式□、复合供气式□
8
焊接面罩
钢板纸□
HM-1手持式□
HM-2-A头戴式□
HM-4头盔式□
HM-3-A安全帽与面罩连接式□
塑料□
HM-1手持式□
HM-2-A头戴式□
HM-4头盔式□
HM-3-A安全帽与面罩连接式□
9
焊接滤光片
遮光号：
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□
10
焊接眼镜
遮光号：
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□
11
防冲击眼镜
普通型□
L□
带侧光板型□
L□
12
防冲击眼罩
开放型□
L□、M□
封闭型□
L□、M□
13
防冲击面罩
手持式全面罩□
L□、M□、H□
头盔式面罩□
L□、M□、H□
头戴式□
全面罩□
L□、M□、H□
半面罩□
L□、M□、H□
安全帽与面罩
组合□
全面罩□
L□、M□、H□
半面罩□
L□、M□、H□
14
阻燃防护服
——
15
防酸工作服
透气型□
一级□、二级□、三级□
不透气型□
一级□、二级□
16
防静电工作服
A级□、B级□
17
防静电毛针织服
A级□、B级□
续表3第3页共9页
序号
产品名称
产品类别
18
保护足趾安全鞋
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾安全靴
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
19
保护足趾防护鞋
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾防护靴
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
20
防静电鞋
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
橡胶材料类外底布面鞋□
聚合材料类外底布面鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
防静电靴
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
橡胶材料类外底布面靴□
聚合材料类外底布面靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
续表3第4页共9页
序号
产品名称
产品类别
21
导电鞋
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
橡胶材料类外底布面鞋□
聚合材料类外底布面鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
导电靴
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
橡胶类材料外底布面靴□
聚合材料类外底布面靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
22
防刺穿鞋
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
防刺穿靴
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
23
电绝缘鞋
橡胶材料类外底皮鞋□
6kV□
聚合材料类外底皮鞋□
6kV□
橡胶材料类外底布面鞋□
5kV□、15kV□
聚合材料类外底布面鞋□
5kV□、15kV□
全橡胶材料类鞋□
6kV□、10kV□、15kV□、
20kV□、30kV□
全聚合材料类鞋□
6kV□、10kV□、15kV□、
20kV□、30kV□
电绝缘靴
橡胶材料类外底皮靴□
6kV□
聚合材料类外底皮靴□
6kV□
橡胶类材料外底布面靴□
5kV□、15kV□
聚合材料类外底布面靴□
5kV□、15kV□
全橡胶材料类靴□
6kV□、10kV□、15kV□、
20kV□、30kV□
全聚合材料类靴□
6kV□、10kV□、15kV□、
20kV□、30kV□
续表3第5页共9页
序号
产品名称
产品类别
24
多功能安全鞋
保护足趾＋防刺穿□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾＋防静电□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾＋导电□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾（非金属包头）
＋电绝缘□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾＋防刺穿＋防静电□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾＋防刺穿＋导电□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾（非金属包头）
＋防刺穿（非金属刺穿垫）
＋电绝缘□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
续表3第6页共9页
序号
产品名称
产品类别
24
多功能安全靴
保护足趾＋防刺穿□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾＋防静电□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾＋导电□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾（非金属包头）
＋电绝缘□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾＋防刺穿＋防静电□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾＋防刺穿＋导电□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾（非金属包头）
＋防刺穿（非金属刺穿垫）
＋电绝缘□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
续表3第7页共9页
序号
产品名称
产品类别
25
多功能防护鞋
保护足趾＋防刺穿□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾＋防静电□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾＋导电□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾（非金属包头）
＋电绝缘□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾＋防刺穿＋防静电□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾＋防刺穿＋导电□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
保护足趾（非金属包头）
＋防刺穿（非金属刺穿垫）
＋电绝缘□
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
全橡胶材料类鞋□
全聚合材料类鞋□
续表3第8页共9页
序号
产品名称
产品类别
25
多功能防护靴
保护足趾＋防刺穿□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾＋防静电□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾＋导电□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾（非金属包头）
＋电绝缘□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾＋防刺穿＋防静电□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾＋防刺穿＋导电□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
保护足趾（非金属包头）
＋防刺穿（非金属刺穿垫）
＋电绝缘□
橡胶材料类外底皮靴□
聚合材料类外底皮靴□
全橡胶材料类靴□
全聚合材料类靴□
续表3第9页共9页
序号
产品名称
产品类别
26
耐酸碱皮鞋
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
27
耐化学品的
工业用橡胶靴
——
28
耐化学品的
工业用塑料模压靴
——
29
安全带
DW1Y□、DW1F□、T1W2Y□、T2W2Y□、DxW2Y□
J1XY□、J2XY□、LXY□、DxXY□、T1XY□、T2XS□、T1XB□、
T2XB□、T3XB□、T4XB□
T1PH□、T2PH□、TPG□
30
安全网
平网□
P-宽（）×长（）□
立网□
L-宽（）×长（）□
31
密目式安全立网
ML-宽（）×长（）□
备
注
有特别需要注明的产品类别在此处填写
表四贴牌商主要检测设备、仪器明细表
序号
名称
型号规格
数量（台、套）
生产厂
精度等级
完好状况
备注
表五制造商基本状况表
企业名称
企业开工年份
安全标志证书编号
产品安全标识编号
企业人员统计数
职工总数
管理人员
技术人员
实验室检验人员
工人
备注
高级
工程师
工程师
助理
工程师
技术员
占地面积M2
建筑面积M2
生产面积M2
设备数（台）
生产设备总台数
设备完好率（%）
检测设备台数
检测设备完好率1%
注：
每一个制造商填写一份，制造商为多个时可复制本页填写。
表六制造商简介
注：
制造商为多个时，可复制本页填写。
特种劳动防护用品安全标志管理中心综合审查结论
（印）
年月日
核发的特种劳动防护用品安全标志证书编号、标识编号
有效期限
年月日至年月日
备注
申请材料
1．《贴牌制造特种劳动防护用品安全标志申请书》一式两份；
2．制造商的安全标志证书复印件；
3．中国大陆地区申请单位的法人营业执照正副本复印件；港、澳、台及国外申请企业的合法资格证明文件的复印件；
4．生产场所所有权、使用权证明（房产证、土地使用权证、承租合同）复印件一份；
5．商标注册证书复印件；
6．贴牌产品所依据的标准（中国国家标准、行业标准只提供标准号清单）；
7．技术人员专业技术职务证书复印件；
8．安全防护性能检验人员上岗证（培训合格证）；
9．贴牌商与制造商签订为期一年以上的长期委托加工协议；
10．产品使用说明书、合格证；
11．产品开发、设计、检验管理程序文件；
12．产品彩色照片；
13．贴牌产品安全防护性能保障制度；
14．贴牌商的公司章程、工作规则；
15．企业管理制度文件。
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