医务科工作质控标准通用版.docx
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医务科工作质控标准通用版
医务科工作质控标准（通用版）
Investigateenvironmentalequipment,eliminatemajorsafetyhazards,andimplementhandoverresponsibilities,organization,systems,andpreventivemeasures.
（安全管理）
单位：
______________________
姓名：
______________________
日期：
______________________
编号：
AQ-SN-0378
医务科工作质控标准（通用版）
前言：
定责定片管理，做到在开工前，对环境设备排查，消除重大安全隐患，做好交接责任、组织、制度、防范措施落到实处。
可以用来收藏、阅读、改编、打印（使用时请先阅读条款）。
序号
内容
扣分标准
检查措施
1
每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录，各种医疗管理制度、会议制度、学习考核制度齐全，制定各类人员岗位职责，做到年终有总结
无工作计划记录扣2分，各种记录不健全，每缺一项扣0.5分
查记录内容
2
重点做好专科规划。
有科研项目计划（包括新项目，新技术等）及落实措施，科研成果有具体的奖励办法及措施
无记录扣4分，无具体落实措施扣2分
查记录内容
3
做好专业技术成果及学术论文档案，有健全的医疗质量管理组织机构，制定有医疗质量标准，各类技术操作规程等，及时做好档案记载，入档工作
漏档，无档案扣2分。
登记不及时，不全面扣1分
查记录内容
4
每月举行一次全院医疗质量检查（病案质量，门诊处方等），有如实检查记录并按时上报，每月深入门诊及病房检查一次，及时了解病区存在的问题
不按时检查上报扣2分，记录内容不全面扣0.5分
查记录内容
5
组织做好专业技术人员继续医学教育工作，对全院专业技术人员进行在职教育，每月组织一次院级业务讲座，做好学分登记
无计划扣4分，无落实措施扣4分
查记录内容
6
做好各种医疗信息资料的收集和整理工作，及时备案归档，按时准确上报领导及相关部门
不按时，拖延时间，发现一次扣0.5分
查登记记录
7
及时了解病区危重病人情况，并随时组织重大应急抢救工作及临床全院会诊讨论工作，制定各种应急措施实施预案
组织抢救不及时扣5分不按时组织会诊讨论扣1分
查登记记录，走访相关科室
8
认真热情接待医疗服务投诉，并做好解释工作，及时召开医疗纠纷讨论工作，15日内作出书面答复
不按时，发现一次扣0.5分
查登记记录
9
负责医院医疗大事记的记载
未记录，发现1次扣0.5分
查登记记录
入院病历
序号
内容
扣分标准
检查措施
1
无住院病历（轮转、进修医师病历带教老师未签名）
5分
查病历
2
住院病历未在24小时内完成
5分
查病历
3
主诉描述有欠缺（症状、体征及持续时间）
2/项
查病历
4
现病史缺诱因，起病情况，主要症状的部位、性质、持续时间及程度，病情的发展与演变，伴随症状，与鉴别有关的阴性资料，诊疗经过，一般情况等
1/项
查病历
5
主诉与现病史不符
2/项
查病历
6
无既往史：
过去健康状况、预防接种及传染病史、过敏史、手术、外伤及输血史。
个人史：
出生地及居留地、嗜好、职业和工作条件、冶游史，婚育、月经史。
家族史：
父母兄妹健康状况有否患同样的病、传染病及遗传病
1/项
查病历
7
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
2/项
查病历
8
无辅助检查记录
2/项
查病历
9
无专科检查（内科参照与诊疗相关的系统检查）
3/项
查病历
10
专科查体记录有缺陷（内科参照与诊疗相关的系统检查）
2/项
查病历
11
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2/项
查病历
12
缺医师及审阅者签字（一般≤72h，急诊除外）和确诊日期
2/项
查病历
13
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
1/项
查病历
病程记录
14
首次病程未在患者入院后8小时内完成
3/项
查病历
15
首次病程记录中无病史概要、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
2/项
查病历
16
患者入院24小时内无上级医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称医师查房记录。
入院后3天内无连续病程记录
2/项
查病历
17
首次上级医师查房录中无病情评估（相当于原首次病程录中的病例特点、诊断依据、鉴别诊断、入院诊断、诊疗计划、预后的综合分析）
2/项
查病历
18
医师在交接班后24小时内未完成交班记录或无交班记录
3/项
查病历
19
24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
3/项
查病历
20
对危重患者不按规定时间记录病程
3/项
查病历
21
疑难或危重病例无科主任或主任（副主任）医师查房记录，讨论无摘要
2/项
查病历
22
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
3/项
查病历
23
特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作无病情评估分析、无知情同意书或无患者/家属、医师签字
3/项
查病历
24
伴合并症的中等及以上手术无术前讨论记录
3/项
查病历
25
新开展的手术及大型手术无科主任授权或授权的上级医师签字确认
2/项
查病历
26
无麻醉记录
3/项
查病历
27
无手术记录、或术后24小时未完成手术记录
3/项
查病历
28
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
2/项
查病历
29
无死亡抢救记录
4/项
查病历
30
抢救记录未在抢救后6小时内完成
3/项
查病历
31
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
2/项
查病历
32
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程、无阶段小结
3/项
查病历
33
无告知记录（至少三次），无术后告知，无病情变化、诊疗改进告知并签字
3/项
查病历
34
治疗或检查不当、违反抗菌药物应用原则
3/项
查病历
35
病情变化时无病情评估及处理改进的记录
3/项
查病历
36
检查结果异常无分析、评估及处理的记录
2/项
查病历
37
重要治疗未做病情评估分析记录或记录有缺陷
2/项
查病历
38
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行评估分析说明
2/项
查病历
39
无上级医师常规查房记录
2/项
查病历
40
上级医师查房无重点内容、上级医师未及时审阅并签字（主治24h、副高72h）
2/项
查病历
41
未及时会诊及书写会诊记录或会诊记录有部分项目未填写（空白）
2/项
查病历
42
自动出院或放弃治疗无患者/家属签字，无法签字或拒绝签字需加以说明
5/项
查病历
43
操作无记录
5/项
查病历
44
无术前小结记录
5/项
查病历
45
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
5/项
查病历
46
手术记录内容有明显缺陷（术者局麻手术有术后记录即可）
3/项
查病历
47
无术后记录（术后即完成）
5/项
查病历
48
无术前术者查看患者的病程记录
5/项
查病历
49
术后3天内无上级医师或术者查房记录
3/项
查病历
50
术后3天内无连续病程记录
3/项
查病历
51
缺出院前一天记录
2/项
查病历
52
缺出院前上级医师同意出院记录
2/项
查病历
53
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
1/项
查病历
54
缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录
1/项
查病历
55
无死亡讨论记录
4/项
查病历
出院记录、辅助检查、医嘱及书写基本要求
56
产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符
5/项
查病历
57
出院记录无主要诊疗经过的内容
4/项
查病历
58
无治疗效果及病情转归内容
2/项
查病历
59
无出院医嘱
2/项
查病历
60
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符
4/项
查病历
61
死亡记录中未写明死亡原因
3/项
查病历
62
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
1/项
查病历
63
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告；病人拒绝检查医师未详细交代记录并请病人/家属签字，病人/家属拒绝签字未加以说明；病人要求使用同级及以上医院检查报告单或其复印件医师未请病人/家属在此单上签字并将其保留于病历中
3/项
查病历
64
申请检查单无经治/带教医师签名，急诊申请单未标“急”时间未精确到分钟，报告单摆放顺序凌乱（住院期间按时间近远、出院时按时间先后摆放）
2/项
查病历
65
医嘱（护理级别）与病情不符，检查报告单与医嘱或病程不吻合者
3/项
查病历
66
不规范书写、长期医嘱超过两张未及时重整
1/项
查病历
67
病历中摹仿或替他人签名
2/项
查病历
68
缺少护理记录或整页病历记录，造成病历不完整
3/项
查病历
69
涂改/伪造病历
5/项
查病历
70
病历不整洁（严重污迹、页面破损）
2/项
查病历
71
字迹潦草、不易辨认
2/项
查病历
72
不按规定使用蓝黑墨水书写
2/项
查病历
73
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项
2/项
查病历
医疗安全工作
序号
内容
扣分标准
检查措施
1
认真学习医疗卫生有关的法律、法规，部门规章及诊疗护理规范常识、规范自己的医疗行为，做到依法行医。
各科室每月有一次学习记录
无记录扣2分
查记录
2
牢固树立预防为主，防患于未然的工作方针，把各项预防工作真正落实到实处，最大限度的防止各类医疗纠纷的发生。
各科室制定本科室防范医疗事故措施。
未指定的扣5分。
查记录
3
加强医德医风教育，加强职业道德建设，转变服务观念，敬业爱岗，牢固树立“以病人为中心”全心全意为人民服务的思想。
一项做不到扣2分
查记录
4
各科室应加强对本科室专业技术人员的培训工作，努力提高技术水平和实际工作能力，熟练掌握本科室各类常见病、多发病的诊疗常规，及各类危重病人的抢救。
全面提高科室工作人员的业务素质，查业务学习和培训记录
无记录扣5分。
查记录
5
不进行违背原则及无指征用药、治疗和手术，无特殊情况常规手术前准备不超过三天
一项做不到扣3分
查门诊病历及相关单据
6
同一个人同样的问题连续出现
质控×2
重查
医疗查房质控标准
序号
内容
扣分标准
检查措施
1
坚持三级查房制度，住院医师每日二次，主治医师每日一次，主任医师每周一次、副主任医师每周二次
发现少一次扣1分
不定期抽查及询问病人
2
术后病人、特殊检查的病人、危重病人应随时查房，若不能坚持或委托他人查房
发现扣5分
查记录
3
注意查房艺术，注意查房质量，查房中敷衍了事，马虎不认真者
发现一次扣2分
查记录
4
夜间值班医师，接班后，根据交班记录，寻查重点病人
未完成者扣2分
查记录
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