南京危险化学品企业.docx

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南京危险化学品企业

南京市危险化学品企业

安全标准化考核（三级）

申请表

（试行）

申请单位：

（盖章）

联系人：

联系电话：

填写日期：

南京市安全生产监督管理局监制

一、基本情况调查

单位名称

地   址

网   址

员工总数

性   质

□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它：

法人代表

电     话

邮   编

联系人

电     话

传   真

手     机

电子信箱

是否有倒班

□有 □否

如有，请注明倒班人数及方式

作息时间

厂休日

可否占用

1、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：

2、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：

3、有无聘请顾问或咨询机构帮助实施安全标准化？

请注明咨询机构名称和咨询人员名单：

4、安全标准化实施的时间：

5、安全标准化牵头部门：

6、计划考核的时间：

7、企业的主要领导（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）

姓名

职务

姓名

职务

姓名

职务

8、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：

（此处不够可另附页）

名 称

地 址

联系人

员工数

电话/传真

主要业务活动描述

9、申请方主要化学品名称、用途、数量：

（此处不够可另附页）

名 称

用 途

数量（Kg）

属 性

二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容

1、近两年发生死亡、重伤和职业病的情况，千人负伤（死亡、重伤、轻伤）率在同行业所处的水平：

2、可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3、安全、职业健康管理状况（安全、职业健康管理机构、负责人、近几年主要业绩）：

4、有无特殊危险区域或限制及需说明的情况：

三、其他信息

1、贵公司是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？

□是  □否

2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：

□营业执照复印件，法人或委托法人资格证明

□行业上有强制要求的资质证书和生产许可证复印件

□企业简介

□地理位置图及厂区平面示意图

□安全健康方针、目标

□企业安全管理体系架构

□生产/服务的主要过程的流程图或示意图

□企业产品（含副产品、中间产品）清单

□所有涉及的危险化学品清单（档案）

□危险工艺、关键岗位、重点部位清单及自动控制情况

□重大危险源清单

□开展安全标准化实施情况汇报

□自评报告（包括自评打分表、自评汇总表）

□自评整改完善计划、措施、完成情况

□其他材料

企业自评得分：

法人签名：

                     （申请单位盖章）

    年   月   日

附件3：

南京危化品企业安全标准化（三级）审批表

安全标准化（三级）申请单位名称：

□申请单位提交的材料是否齐全；

□考评机构提交的材料是否齐全；

□危险工艺改造完成情况：

□企业落实聘请专家检查制度情况：

□主要负责人安全生产履职报告情况：

□危险工艺岗位从业人员从业条件符合性：

□应履行安全生产行政许可手续情况：

□生产现场是否存在重大事故隐患情况：

□其它情况：

区（县）安监局意见：

初审人员：

批准人：

（盖章）

   年   月   日

市安监局意见：

受理：

审核：

批准：

（盖章）

   年   月   日