健康问卷最全.docx
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健康问卷最全
健康问答
亲爱的会员：
您好！
“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等
了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。
一、既往病史调查
1.您最近体检过吗（半年内）
□没有
□有
□一年内
□半年内
□3个月内
□1个月内
□其它
2.您有下列家族病史吗？
（父母、祖父母、兄弟、姐妹）
□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它
3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）
□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急
□便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它
4.您现在是否患有以下疾病
□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风
□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它
5.您在四周之内受过伤吗
□没有
□有
□肌肉拉伤
□韧带拉伤
□扭伤
□骨折
□其它
二、身体状况调查
6.以下这些问题都与日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？
限制很大有限制毫无限制
（1）重体力活动，如：
跑步、参加剧烈运动等□□□
（2）适度的活动，如：
扫地、打太极拳等□□□
（3）手提日用品，如：
买菜、购物等□□□
（4）上几层楼梯□□□
（5）上一层楼梯□□□
（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□
（7）步行1600米以上的路程□□□
（8）步行800米的路程□□□
（9）步行100米的路程□□□
（10）自己洗澡、穿衣□□□
7.在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
是不是
（1）减少了工作或其他活动的时间□□
（2）本来想做的事情只能完成一部分□□
（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□
（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□
8.在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
是不是
（1）减少了工作或活动的时间□□
（2）本来想做的事情只能完成一部分□□
（3）干事情不如平时仔细□□
9.在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大
10.总体来讲，您的健康状况是
□非常好□很好□一般□差□和去年一样
11．您每周睡眠时间保证在几个小时?
□30小时□40-50小时□56小时以上
12.您的睡眠质量如何?
□好□一般□多梦易醒□失眠
13．烟酒问题
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟
家人吸烟
1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟
开始吸烟时间
戒烟时间
吸烟量
平均每天吸烟支
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间年
开始饮酒时间
岁
是否醉酒
1否2是
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒
饮酒量
平均每次饮酒两
三、运动习惯调查问卷：
1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）
□养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类
2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？
□改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥
3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？
□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员
4.您的运动爱好（可多选）
□球类□徒行□瑜伽\普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程
□力量性训练□对抗性运动（拳击等）□马术\高尔夫
5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？
□半年以下□1年□2年-4年□4年以上
6.如果您还没有运动爱好,您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?
□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________
7.您最不擅长的运动是（可多选）
□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目
□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它________
8.您每次运动时通常感觉
□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快,出汗较多
9.您每次运动能够持续多长时间？
□15分钟□15-30分钟□30-60分钟□60-120分钟□2小时以上
10.您通常在每日的什么时间运动
□早晨□上午□中午□下午□晚上7点后
11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持?
□家中\小区□办公室□健身房□户外
12.您已有的健身设备\条件有哪些,并希望拥有相关健身计划?
□哑铃\杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它_______
13.您可以做到的运动频率
□1次/周□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周
14.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？
□是□否
15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5分钟□10分钟□15分钟以上
16.您每次运动后是否进行放松拉伸？
□是□否
17.您在运动中是否遇到过损伤?
□是_____________（请注明受伤位置及损伤名称）□否
18.您在运动后的第二天经常感到？
□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□精神百倍
19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？
□非常好□一般□很累睡不着
20.您的运动目标:
第一阶段
第二阶段
第三阶段
21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）
□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过
22.您的运动计划是否经常中断□是□否
23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）
□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤
□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣
四、膳食调查问卷
24.您在运动前几小时进餐？
□2小时左右□一小时左右□半小时左右
25.您在运动前通常吃哪类食物？
□主食类:
□切片面包□麦片□粥□其它_________
□水果类:
□香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________
□饮料:
□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶
□没有计划
26.您在运动后几小时进餐？
□2小时左右□1小时左右□半小时左右
27.您在运动后通常吃哪类食物
□主食类：
□切片面包□麦片□粥□其它_________
□水果类：
□香蕉□苹果□橙子□梨□其它_________
□饮料：
□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶
□没有计划
28.您每次在运动中饮水状况？
□从来不喝□每15-20分钟补水100毫升□想喝多少喝多少
29.您每天喝水的量？
（每杯250ml）
□8杯以上□5-8杯□3-5杯□3杯以下
30.每次吃零食的量？
□每次只是品尝一点□每天都吃，1-2次/天□每天吃，大于2次/天□吃够为止
31.通常吃什么零食通常吃什么零食
□膨化食品□水果□坚果□豆干□奶制品□油炸食品□其它_____________
32.您外出就餐较多选择的种类？
（可多选）
□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐
□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它_______
33.您的饮食嗜好及口味？
（可多选）
□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它
34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？
□否□是_____________
35.平时吃饭的速度？
□15分钟之内□15-30分钟□30分钟以上
36.您一日三餐是否定时定量？
□从不□经常□偶尔□从不
37.您每周三餐在外就餐频率?
早餐□5次以上□3-4次□1-2次
午餐□5次以上□3-4次□1-2次
晚餐□5次以上□3-4次□1-2次
38.您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□夜宵
39.您的早餐情况是什么？
□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃
40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？
□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□肯德基（麦当劳）
□煎饼□其它______________
41.您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？
□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食
□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃
（注：
量具图示）
42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2片面包、馒头2两）
□每天4份或以上□每天2-4份□每天1-2份□不吃或每天少于1份
43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?
□3碗以上□2-3碗以上□1-2碗□1碗以下
44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1根）?
□不吃或每天少于1份□每天1-2份□每天2-3份□每天3-4份□每天4份以上
45.通常情况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）?
□不吃或每周少于1份□每周1-3份□每周4-6份
□每天1份□每天2份或以上
46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？
□每天2杯以上□每天一杯□每周4-6杯□每周1-3杯□不喝或每周少于一杯，原因_______
47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?
□无□维生素C□维生素E□钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维
□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他_______
48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？
□色香味□热量□食品安全□食物营养
49.
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