健康问卷最全.docx

1、健康问卷最全健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标， 通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。一、既往病史调查 1.您最近体检过吗（半年内） 没有有 一年内半年内3个月内 1个月内其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹） 高血压 高血脂 糖尿病 癌症 心脏病 中风 其它 3.您最近有以下症状吗（近三个月以内） 头疼 口腔溃疡 无精打采 肩膀酸痛 腰痛 尿频尿急便秘 食欲不振 牙疼 视物模糊 经常感冒 其它4.您现在是否患有以下疾病 高血压 高血脂 脂肪肝 痛风 心脏病 中风颈椎

2、病 腰椎病 糖尿病 肾病 其它 5.您在四周之内受过伤吗 没有有 肌肉拉伤韧带拉伤扭伤 骨折其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？ 限制很大 有限制 毫无限制（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等 （2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等 （3）手提日用品，如：买菜、购物等 （4）上几层楼梯 （5）上一层楼梯 （6）弯腰、曲膝、下蹲 （7）步行1600米以上的路程 （8）步行800米的路程 （9）步行100米的路程 （10）自己洗澡、穿衣 7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是 不是 （1）

3、减少了工作或其他活动的时间 （2）本来想做的事情只能完成一部分 （3）想要干的工作和活动的种类受到限制 （4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力） 8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是 不是 （1）减少了工作或活动的时间 （2）本来想做的事情只能完成一部分 （3）干事情不如平时仔细 9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 完全没影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是非常好 很好 一般 差 和去年一样11您每周睡眠时间保证在几

4、个小时? 30小时 40-50小时 56小时以上12. 您的睡眠质量如何? 好 一般 多梦易醒 失眠13烟酒问题 吸烟史是否吸烟1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟家人吸烟1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟开始吸烟时间戒烟时间吸烟量平均每天吸烟 支饮酒史饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 年开始饮酒时间 岁 是否醉酒1否 2是主要饮酒品种1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒饮酒量平均每次饮酒 两三、运动习惯调查问卷：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）养生保健操类 家庭保健操类 健身俱乐部中的有氧运动类 功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因

5、是什么（可多选）？改善健康状况 医生建议 减压放松 工作社交需要 减肥 3. 您经常和谁一起锻炼（可多选）？ 自己 朋友 家人 邻居 俱乐部会员4. 您的运动爱好（可多选） 球类 徒行 瑜伽普拉提 游泳 跑步 舞蹈课程力量性训练 对抗性运动(拳击等) 马术高尔夫5. 您的运动爱好坚持至今有多长时间？ 半年以下 1年 2年-4年 4年以上6. 如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）? 散步 爬楼梯 健美操类 球类 健身房运动 骑自行车 其它_7. 您最不擅长的运动是 （可多选） 灵活及技巧性要求高的运动项目 柔韧性要求要的运动项目体能要求高的运动项目 耐力要求高的运动项目

6、 其它_8. 您每次运动时通常感觉 心跳变化不大 心跳略有加快微微出汗 心跳明显加快,出汗较多9. 您每次运动能够持续多长时间？15分钟 15-30分钟 30- 60分钟 60-120分钟 2小时以上10. 您通常在每日的什么时间运动 早晨 上午 中午 下午 晚上7点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持? 家中小区 办公室 健身房 户外12. 您已有的健身设备条件有哪些,并希望拥有相关健身计划? 哑铃杠铃 健身球 跳绳 健身会员卡 游泳卡 其它_13. 您可以做到的运动频率1次/周 2-3次/周 3次以上/周 5次以上/周14. 您每次运动前是否进行8-15分钟热身？ 是 否 15. 您通

7、常运动多长时间感觉全身微热并出汗 5分钟 10分钟 15分钟以上 16. 您每次运动后是否进行放松拉伸？ 是 否 17. 您在运动中是否遇到过损伤? 是_(请注明受伤位置及损伤名称) 否 18. 您在运动后的第二天经常感到？ 疲惫 浑身酸痛难忍 有点酸痛可以接受 精神百倍 19. 您在运动后当晚的睡眠状况如何？ 非常好 一般 很累睡不着 20. 您的运动目标: 第一阶段 第二阶段 第三阶段 21. 您是如何解决锻炼平台期的（可多选） 继续坚持锻炼 放弃 咨询专业人士 没注意过22. 您的运动计划是否经常中断 是 否23. 您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选） 朋友聚会 工作原因 运动给

8、您带来的心理压力 运动中受伤 没有健身效果 季节原因 缺乏科学指导 没有兴趣 四 、膳食调查问卷24. 您在运动前几小时进餐？ 2小时左右 一小时左右 半小时左右 25. 您在运动前通常吃哪类食物？ 主食类: 切片面包 麦片 粥 其它_ 水果类: 香蕉 苹果 橙子 梨 其它_ 饮料: 白开水 矿泉水 纯净水 碳酸饮料 纯果汁 果汁饮料 酸奶 没有计划26. 您在运动后几小时进餐？ 2小时左右 1小时左右 半小时左右27. 您在运动后通常吃哪类食物 主食类：切片面包 麦片 粥 其它_ 水果类：香蕉 苹果 橙子 梨 其它_ 饮料：白开水 矿泉水 纯净水 碳酸饮料 纯果汁 果汁饮料 酸奶 没有计划2

9、8. 您每次在运动中饮水状况？ 从来不喝 每15-20分钟补水100毫升 想喝多少喝多少29. 您每天喝水的量？（每杯250ml） 8杯以上 5-8杯 3-5杯 3杯以下30. 每次吃零食的量？每次只是品尝一点 每天都吃，1-2次/天 每天吃，大于2次/天 吃够为止 31. 通常吃什么零食通常吃什么零食 膨化食品 水果 坚果 豆干 奶制品 油炸食品 其它_ 32. 您外出就餐较多选择的种类？（可多选）川菜 火锅 烧烤 西餐 茶餐厅 快餐 东北菜 湘菜 日餐 韩餐 粥粉店 上海菜 台湾菜 其它_33. 您的饮食嗜好及口味？（可多选） 荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 嗜辣 其它 3

10、4. 是否有禁口或不喜欢吃的食物？否 是_35. 平时吃饭的速度？15分钟之内 15-30分钟 30分钟以上36. 您一日三餐是否定时定量？ 从不 经常 偶尔 从不 37. 您每周三餐在外就餐频率?早餐 5次以上 3-4次 1-2次 午餐 5次以上 3-4次 1-2次 晚餐 5次以上 3-4次 1-2次 38. 您认为在三餐中哪餐最重要 早餐 午餐 晚餐 夜宵39. 您的早餐情况是什么？每天吃早餐 偶尔吃早餐 很少吃 不吃40. 通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？牛奶 豆浆 粥 豆腐脑 肉（素）包子 油条 肯德基（麦当劳） 煎饼 其它_41. 您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？ 水

11、果 主食 干果 主食类 饮料 奶制品 肉食 蔬菜 想起什么吃什么 什么也不吃 （注：量具图示）42. 通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2片面包、馒头2两）每天4份或以上 每天2-4份 每天1-2份 不吃或每天少于1份43. 通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?3碗以上 2-3碗以上 1-2碗 1碗以下44. 通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡萄3两、西瓜5两、中型香蕉1根）? 不吃或每天少于1份 每天1-2份 每天2-3份 每天3-4份 每天4份以上45. 通常情况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）?不吃或每周少于1份 每周1-3份 每周4-6份 每天1份 每天2份或以上46. 通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？每天2杯以上 每天一杯 每周4-6杯 每周1-3杯 不喝或每周少于一杯，原因_47. 您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）? 无 维生素C 维生素E 钙剂 铁剂 复合维生素矿物质 植物纤维 深海鱼油 鱼肝油 卵磷脂 蜂胶 蛋白粉 胶原蛋白 其他_48. 您最注重的饮食是哪方面（可多选）？ 色香味 热量 食品安全 食物营养49.