住院病历质量考核标准94284.docx
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住院病历质量考核标准94284
住院病历质量考核标准
姓名：
住院号：
科室：
经治医师：
项目
基本要求
缺陷内容
扣分标准
扣分
一、病案首页
准确填写首页各项，不能空项。
*1.首页医疗信息未填写
乙级
2.缺科主任或副主任以上人员签名
3
3.缺主治医师签名
2
4.缺住院医师签名
2
5.门（急）诊诊断未填写
1
6.门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
7.出院诊断未填写或有自创诊断
2
8.出院主要诊断填写错误
3
9.入院病情栏未填写或填写有缺陷
0.5/项
10.手术操作名称栏未填写
2
11.手术操作名称填写有缺陷
0.5/项
12.有病理报告，病理诊断未填写
1
13.病理诊断填写有缺陷
0.5
14.药物过敏栏空白或填写有错误
2
15.除单列项目外有空项或填写错误
2/项
二、入院记录
1.要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录。
2.一般项目填写齐全。
3.主诉体现症状（体征）+持续时间，能导出第一诊断。
4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。
诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
5.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。
6.体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。
7.有专科或重点检查。
*1.缺入院记录
丙级
*2.未在入院24h内完成入院记录、再次入院记录、多次入院记录
乙级
3.未按规定书写再次或多次入院记录
1
4.患者一般项目填写不全
1/项
*5.缺主诉
丙级
6.主诉描写有缺陷，不能导出第一诊断
3
7.主诉与现病史不符合
5
*8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者
丙级
9.现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊治经过及结果等描述不清
2/项
10.缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
2
11.发病以来一般情况描写漏缺（精神状态、睡眠、食欲、大小体重等）
0.5/项
*13.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史
乙级
14.既往史中缺相关内容（包括一般健康状态、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物过敏史等）
1/项
15.个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范
1/项
16.儿童患儿无母亲孕产史，无婴幼儿喂养史和生长发育史
5
*17.缺体格检查
乙级
18.体格检查遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全
5
19.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
3
20.体格检查顺序颠倒
2
21.需要专科情况的病历缺专科情况
5
22.专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷
2
23.辅助检查有缺陷（未注明时间及医疗机构等、未按时间顺序排列）
1/项
*24.缺初步诊断
乙级
25.诊断不确切、依据不充分，主次颠倒
2
26.遗漏诊断
1/个
27.应有补充诊断或修正诊断而未补充、修正
2
28.缺住院医师签名
乙级
29.入院记录缺上级医师签审
2
三、病程记录
1.首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、病例分型、诊疗计划4部分。
2.日常病程记录要求：
入院头3天每日记录一次病程记录；对病危患者根据病情变化随时记录病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录。
病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。
要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。
要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。
*1.缺首次病程记录
丙级
*2.未在患者入院8h内完成首次病程记录
乙级
3.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论或治疗计划某项
2/项
4.缺病例分型或分型错误
1
5.C、D型病例缺鉴别诊断或鉴别诊断不规范
2
6.诊疗计划不规范（未精确到具体检验、检查项目及用药名称等）
1/项
7.未按规定书写日常病程记录
2/项
8.病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录
2/项
9.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/项
10.病程记录中未反应重要医嘱更改或开处的理由
2/项
11.缺对检查、检验结果回报及异常的分析及相应处理意见
2/项
12.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/项
*13.有抢救医嘱缺抢救记录
乙级
14.抢救记录内容有缺陷：
指病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称等。
1/项
*15.死亡病例缺死亡前的抢救记录
乙级
16.缺交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录等
3/项
17.交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录有缺陷
1/处
18.急诊会诊10分钟内、非急诊会诊24小时内未完成
2/处
19.病程记录未反映会诊意见及执行情况
2
20.缺特殊检查（治疗）操作记录
5
21.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2/处
22.缺出院病程记录
1
*23.缺死亡讨论记录
乙级
24.死亡讨论记录不规范（格式等）
1
四、上级医师查房记录
1.上级医师首次查房记录应当在患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
2.上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有一次科主任或副主任医师以上职称人员查房。
*1.缺三级医师查房记录
乙级
2.主治医师首次查房记录未在48小时内完成
2
3.危重（D型）病例入院12小时无上级医师查房
2
4.上级医师查房未按规定进行（每周至少一次科主任或副主任医师以上职称查房记录）
3/次
5、入院3天确诊困难或疗效不佳、病例无疑难病例讨论
5
6.上级医师查房记录书写不规范
1/处
7.上级医师查房记录无对病史补充、体查补充、病情分析、诊疗指导等
2/处
8.上级医师查房记录无本人审阅及签名
3
五、手术科室相关记录
手术科室相关记录：
术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录、术前小结；二级以上的手术要有术前讨论；二类以上手术应有手术审批书。
手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名，应于术后24h内完成。
术后首次病程记录要及时完成；术后须连续记录3d病程记录，此3d内要有手术者或主治医师的查房记录。
1.择期手术缺术前小结
2
*2.缺术前讨论（二级以上非急诊手术）
乙级
3.缺手术审批书（二类及以上）
3
4.重大（特殊）手术缺重大（特殊）手术审批书
3
5.缺第一手术者术前查看病人的记录
2
6.缺麻醉师术前访视记录
2
7.缺手术风险评估表
3
*8.缺麻醉记录单
乙级
9.麻醉记录有缺陷
1/项
*10.缺手术记录
丙级
11.手术记录内容有明显缺陷
2/处
12.手术记录未在术后24h内完成
5
13.缺术后首次病程记录
3
14.术后病程记录有缺陷
1
15.缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1
16.缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
*17.缺手术安全核查表或手术安全核查表未签名
乙级
18.缺麻醉术后访视记录
2
*19.缺手术清点记录单
乙级
六、出院（死亡）记录
内容包括：
入院时间、出院（死亡）时间、住院天数、入院诊断、入院情况（病情摘要）、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断（最后诊断）、出院医嘱（死亡原因）
*1.缺出院（或死亡）记录
丙级
2.未在24h内完成出院（死亡）记录书写
5
3.出院（死亡）记录不完整、不规范
2
4.出院记录住院医嘱记录不详细
1
5.出院（死亡）记录缺医师签名及上级医师签名
2
6.出院（死亡）时间与医嘱不一致
1
七、辅助检查
住院48h以上有三大常规化验结果。
输血前要求查输血前四项，术前要求查输血前四项及血凝全套、肝肾功能、血常规、血型、心电图等。
*1.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
2.住院超过48h缺三大常规化验结果
1/项
3.有医嘱但缺辅助检查报告单
1/项
4.病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单
3
5.缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2
*6.已输血病历中缺输血前相应检查结果
乙级
*7.手术病历中缺手术相关检查结果
乙级
8.报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/项
八、基本要求及医嘱
1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印的病历符合病历书写要求。
2.手写签名要能辨认。
3.各种记录应当有书写医师亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。
4.医嘱内容应当准确清楚每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。
*1.缺整页病历记录造成病历不完整
丙级
*2.在病历中摹仿他人或代他人签名
乙级
3.有3处以上错别字
2
4.修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
5.正常修改明显影响病历整洁
1
6.签名潦草不能辨认
1/处
7.医学术语不规范
2/项
8.缺医嘱时间
2/项
9.医嘱单中有非医嘱内容
1/处
10.产科病历缺新生儿出生记录
5
*11.损毁、伪造病历
丙级
*12.因病历书写错误引发医疗事故、医疗纠纷
丙级
九、知情同意书
各类同意书、知情告知书需填写规范、到位，病情告知书需体现疾病并发症、预后等特点；各类同意书、告知书非患者本人签字需签署授权委托书（无民事行为能力者由法定监护人代行）。
*1.缺特殊（有创）检查（治疗）同意书或缺患者（授权委托人）签名
丙级
*2.缺手术同意书或缺患者（授权委托人）签名
丙级
3.各类知情同意（告知）书缺项
2/项
4.各类知情同意（告知）书缺谈话医师签名
2/项
*5.病重、病危患者缺知情告知书或缺患者（授权委托人）签名
乙级
*6.非患者本人签名缺授权委托书或授权委托书填写不规范
乙级
7.使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2/项
8.缺放弃抢救患者（近亲属）意见及签名
3
9.缺死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字
1
10.知情同意书类书写内容有缺陷
1/处
其他
其他上述未列出的病历缺陷
酌情扣1-3/项
检查者：
得分：
病历等级：
检查时间：
有关病历评审标准的说明
一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、其制定主要依据卫生部《病历书写规范》、医院相关工作制度以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于80分但小于90分为乙级病历；小于80分为丙级病历。
四、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
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