中医病历书写.docx

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中医病历书写

中医病历书写范文. 

第一站：

病案书写（60分钟） 

  张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：

T：

38.4℃，R：

18次/分，P：

96次/分，BP：

120/75 mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

  参考答案：

                           住 院 病 历   

姓名：

张××性别：

女

  年龄：

36岁民族：

汉族    

婚况：

已婚职业：

工人 

  入院时间：

2002年9月8日病史采集时间：

2002年9月8日 

  主述：

尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 

  现病史：

2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：

小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

  既往史：

白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

  个人史：

无特殊情况可载。

  月经及婚育史：

月经史：

15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

  过敏史：

无药物及食物过敏史。

来源：

考试大   家族史：

父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

  体格检查：

  T：

38.4℃      R：

18次/分     P：

96次/分     BP：

120/75 mmHg

  整体情况：

神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

  皮肤黏膜及淋巴结：

皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

  头面颈项部：

头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

来源：

  胸部：

胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

  腹背部：

腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。

双肾区有叩击痛。

  脊柱及四肢：

脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

  前后二阴及排泄物：

前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

  神经系统：

未见异常。

  实验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×  109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

   辨病辨证依据：

素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。

湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

  西医诊断依据：

  １．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

  ２．体征：

体温达38.4℃。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

  ３．.实验室检查：

尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

  ４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

  入院诊断：

中医诊断：

淋证—热淋 

  西医诊断：

急性肾盂肾炎来源：

考试大 

  治则：

清热利湿通淋   方药：

八正散加减：

  萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g   水煎服 

   签名：

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中医（中西医结合）病历书写范文 

住 院 病 历 

姓名：

. 性别：

男  

年龄：

5岁  民族：

.  

出生地：

 .   婚况：

未婚   

职业：

.    单位：

. 

邮政编码：

.. 常住地址：

... 

入院时间：

2002年4月13日10时 病史采集时间：

2002年4月13日10时  

病史陈述者：

患儿母亲  可靠程度：

基本可靠   

发病节气：

清明后  

主诉：

反复发热、咳嗽5天  

现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

  月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体 格 检 查 

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp  整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

  望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

  望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：

无特殊气味。

  舌象：

舌红，苔白。

  脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

  鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无异常肿块。

态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

  气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

  胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

  动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

  周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

  腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

  触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

    叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

  听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

    肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

    胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

    脾脏：

未触及，脾区无压痛。

    肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

  膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

    二阴及排泄物：

  二阴：

前后二阴正常。

    排泄物：

未查。

    脊柱四肢：

  脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

  四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

  指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

  神经系统：

  感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

  运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

    浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

  深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

  病理反射：

Hoffmann （－）， Babinski （－）， Gordon （－）， Chaddock （－）， Kernig （－）。

实验室检查：

血分析：

WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。

  胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查：

血分析：

WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

入院诊断  

中医诊断：

咳嗽  风热型  

西医诊断：

急性支气管炎  

实习医师：

 住院医师：

门诊病历-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1

初诊 

2012-3-8  9:

00am   

主诉:

咳嗽咳痰8天 

现病史：

入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”（具体用药欠祥），咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。

 既往史：

既往体键。

体格检查：

T36.8 ℃  神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。

辅助检查：

血常规：

未见异常。

          胸部平片：

双肺纹理增多增粗。

初步诊断：

中医诊断：

咳嗽 —风热犯肺 

西医诊断：

急性支气管炎 

诊疗计划:

1.避风寒，慎起居。

         2.中医治则：

疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。

桑叶9 g     菊花9 g      杏仁6 g    连翘9 g            薄荷3 g     桔梗12 g     芦根9 g    黄芩9 g 

                                           水煎X3剂  水煎服 日一剂          3.不适随访。

医生签名：

2------

 初诊 

2012-3-8  9:

00am   

主诉:

上腹胀痛2天 

现病史：

入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” （具体用药欠祥），上述病情无好转，今求诊我院。

既往史：

既往体键。

体格检查：

T36.1 ℃  神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。

 辅助检查：

血常规：

未见异常。

           血淀粉酶：

正常。

           B超：

肝胆胰脾肾未见明显异常。

初步诊断：

中医诊断：

胃痛—饮食停滞 

西医诊断：

急性胃炎 

诊疗计划:

1.畅情志，清淡饮食。

         2.中医治则：

消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。

山楂9 g     神曲9 g      莱菔子9 g    半夏9 g            茯苓9 g     陈皮9 g      连  翘9 g    甘草3 g            厚朴9 g     槟榔9 g 

                                           水煎X3剂  水煎服  日一剂          3.不适随访。

医生签名：

3----泄  泻 

初诊 

2012-3-8  9:

00am   

主诉:

上腹胀痛2天 

现病史：

入院前2天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日10余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” （具体用药欠祥），上述病情稍好转，今求诊我院。

既往史：

既往体键。

体格检查：

T36.1 ℃  神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次/分，无气过水音。

 辅助检查：

血常规：

未见异常。

           血淀粉酶：

正常。

          B超：

肝胆胰脾肾未见明显异常。

           粪便常规：

脓球（++）。

初步诊断：

中医诊断：

泄泻 —伤食 

西医诊断：

急性胃炎 

诊疗计划:

1.畅情志，清淡饮食。

         2.中医治则：

消食导滞，方取保和丸加减。

           山楂9 g     神曲9 g      莱菔子9 g    半夏9 g            茯苓9 g     陈皮9 g      连  翘9 g    甘草3 g            厚朴9 g     黄连5 g 

水煎X3剂  水煎服  日一剂          3.不适随访。

医生签名：

4-------眩  晕 

初诊 

2012-3-8  9:

00am   

主诉:

反复头晕视物旋转2天 

现病史：

入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位时多发，日3-5次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服” （具体用药欠祥），上述病情稍好转，今求诊我院。

 既往史：

既往体键。

体格检查：

T37.1 ℃   Bp 130/80mmHg 神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。

 神经系统检查：

颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑征（-）。

辅助检查：

血常规：

未见异常。

           颅脑CT：

未见异常。

           心电图：

未见异常。

初步诊断：

中医诊断：

眩晕—痰浊上蒙 

西医诊断：

后循环缺血 

诊疗计划:

1.避风寒，慎起居。

         2.中医治则：

燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。

             半夏9 g   白术9 g       天麻9 g    陈皮9 g            茯苓9 g   蔓荆子9 g     生姜3 g    甘草3 g 

                                           水煎X3剂  水煎服 日一剂          3.不适随访。

医生签名：

5-----热  淋 

 初诊 

2012-3-8  9:

00am   

主诉:

尿频尿急尿痛3天 

现病史：

入院前3天不洁性交后，出现小便次数增多，日20余次，每次量少，尿道口灼热刺痛，轻度畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便，无腰酸背痛等，就诊于当地诊所，予“药物口服” （具体用药欠祥），上述病情无好转，今求诊我院。

 既往史：

既往体键。

体格检查：

T37.2 ℃  神清神疲，舌红苔黄腻，脉滑数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分，无气过水音。

 辅助检查：

血常规：

未见异常。

           血淀粉酶：

正常 

          尿常规：

WBC（+++）  RBC（+）  PRO（-）。

初步诊断：

中医诊断淋证—热淋 

西医诊断：

尿道炎 

诊疗计划:

1.畅情志，得饮水。

         2.中医治则：

清热利湿通淋，方取八正散加减。

           木通9 g     萹蓄9 g      滑石9 g    车前子9 g            大黄6 g     栀子8 g      瞿麦9 g    甘  草3 g 

                                          水煎X3剂  水煎服  日一剂          3.不适随访。

医生签名