视力健康服务档案.docx
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视力健康服务档案
视力健康服务档案
视力健康服务档案
姓名:
性别:
家庭联系方式:
首次检查日期:
档案编号:
主诉
双眼□右眼□左眼□视物不清()年()个月
现病史
从()年()月开始视力下降,无红痛史,到当地医院诊治□,或其他□,采用方法为:
配眼镜□,或其他□,效果好□,效果不佳□,现视力情况为:
无变化□,继续下降□,稳定□。
既病史
过敏史□做近视治疗□做过弱视治疗□早产□母乳喂养□体质较差□
遗传因素
父母均无近视□父母均近视□父亲近视□父亲近视□祖父母近视□
环境行为因素
弹琴□拉小提琴□绘画□书法□喜欢手工□喜欢玩小玩具□看书时间长□看电视□玩电脑□写字姿势不正确□握笔姿势不正确□
视力检查
远视力:
右:
左:
矫正视力:
右:
左:
近视力:
右:
左:
检影验光
OD:
()DS联合()DC()视力()
OS:
()DS联合()DC()视力()
家长签名:
视力健康服务档案
结论
屈光不正
1.2.3.
弱视
1.2.3.
其他结论
近视干预方案
近视原因
异常因素□看书时间长□姿势不正确□其他□
发展局势
低度近视□中度近视□高度近视□高度近视和眼底病变□
营养、饮食方案
叶黄素饮食建议:
加负担方案
1.舒目镜2.青少年近视控制镜
行为干预
减少以下项目的从事时间:
弹琴□拉小提琴□绘画□书法□喜欢手工□喜欢玩小玩具□看书时间长□看电视□玩电脑□
纠正写字姿势□经常望远□注意休息和用眼卫生□
多食果蔬和鱼类□少吃甜食和辛辣刺激性食物□其他□
视力跟踪服务日志
日期
裸视眼力
戴镜视力
检影验光
瞳距
CM
爱眼小结
右眼
左眼
右眼
左眼
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
注:
为了您的视力健康,此表格至少每三个月纪录一次。
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左眼
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为了您的视力健康,此表格至少每三个月纪录一次。
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为了您的视力健康,此表格至少每三个月纪录一次。
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为了您的视力健康,此表格至少每三个月纪录一次。
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注:
为了您的视力健康,此表格至少每三个月纪录一次。