西南石油大学暑期社会实践样表.docx
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西南石油大学暑期社会实践样表
附件：
1.西南石油大学暑期社会实践联系专用证明
2.团队立项登记表（样表）
3.西南石油大学暑期社会实践团队守则
4.西南石油大学暑期社会实践团队队员个人责任书
附件1：
西南石油大学暑期社会实践联系专用证明
四川省成都市新都区教育局:
现有我校****学院王**等5名同学，希望能在暑期到贵单位进行社会实践，望给予支持。
详细实践内容由同学和贵单位自行协商。
特此证明！
共青团西南石油大学委员会
二〇一二年六月
﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
西南石油大学暑期社会实践联系专用证明
回执
西南石油大学团委：
我单位于今年暑期同意接收西南石油大学****学院王**等_5人到成都市新都区教育局进行暑期社会实践（交通、食宿等费用自理），并对他们相关活动给予支持协助。
特此复函！
接收单位：
四川省成都市新都区教育局
2012年6月9日
（单位公章）
单位负责人签字：
张**联系电话：
138******
附件2：
团队立项登记表（样表）
编号：
______
西南石油大学学生暑期社会实践
团队立项登记表（2012年）
团队名称
西南石油大学**学院院赴四川省成都市（县市第一中学（单位）暑期社会实践团
指导单位
西南石油大学****学院团委
团队
指导老师
姓名
王××
工作单位
西南石油大学****学院
职务职称
教授
是否随团
是
联系方式
电话：
********
手机：
***********
E-mail：
******@
团队领队
（团长）
姓名
王**
学号
********
学院
***学院
年级
住址
**校区**楼***室
联系方式
电话：
********
手机：
***********
E-mail：
******@
活动中
联系方式
联系人
王**
联系电话
********
手机
***********
联系人
×××
联系电话
********
手机
***********
其它方式
填表说明
1、此表由参加暑期社会实践的团队领队逐一填写；
2、请用蓝色或黑色圆珠笔或钢笔认真工整填写；
3、本表第一页编号不用填写；团队名称按统一格式填写如：
“西南石油大学××（所在学院或社团名称）赴××（实践地点，具体到××省××县市××（单位））暑期社会实践团”；领队的联系方式请尽量详细；
4、根据实际情况参照例表逐栏填写；
5、若对表格填写情况有不清楚的地方，拨打电话83037898释疑。
6、此表格及相关资料可在社会实践网页（
共青团西南石油大学委员会
二〇一二年六月
团队组成情况
本科生人数
*
硕士生人数
*
博士生人数
*
指导教师人数
*
随团教师人数
*
姓名
性别
学院
年级
学号
住址
电话
手机
E－mail
身份
王××
男
——
——
——
**楼***室
********
***********
**@
领队教师
王力
男
石油工程学院
06本科
*******
本部**楼***室
********
***********
**@
领队
××
女
*******
本部**楼***室
********
***********
**@
宣传干事
××
男
*******
本部**楼***室
********
***********
**@
财务干事
××
女
*******
本部**楼***室
********
***********
**@
队员
院（部）团总支意见
负责人签字_______________
（盖章）
立项
申报
相关
信息
活动开始时间
2012年_7__月__5__日
活动结束时间
2012年_7__月__20___日
活动天数
（不含路上的时间）
15
团队类型
（单选）
专题调研
服务贡献
就业见习
√
主题类型
（多选）
灾区公益性服务（）
新中国建设成就调研与宣传（）
社会主义新农村建设服务（）
扶贫支教（）
民族地区经济社会发展服务及调研（）
科学发展观宣传（）
粮食安全（）
能源安全及油气安全生产宣传调研（）
义务支教及关爱、服务留守儿童（）
法律援助（）
城乡统筹发展宣传调研（）
环境保护与低碳经济及低碳生活宣传调研（）
构建和谐社会的宣传与调研（）
其他（请注明）_____________________
活动
地区
革命老区
四川
西部
东北
东部沿海地区
中部地区
其他（请注明）
√
活动
路线
成都→成都市→
→→
→→
→→
交通费
车次:
单价：
__50____人数__5共计__250（元）
车次:
单价：
______人数__共计___（元）
车次:
单价：
_______人数___共计_____（元）
交通费共计
500（元）
住宿费
10（元/人×天）×5（人）×6（天）=300（元）
共计
800元
应报
金额
600元
领队签字
团队活动概况
活动地点
四川省成都市新都区
接收单位
接收单位名称：
××××××××××
通讯地址：
××××××××××
联系人：
×××
电话：
****－*******
手机：
***********
实践主题
关注西部，关注西部教育，向人们展示近几年来我国西部教育事业的成果。
实践目标
1.了解当前西部教育事业发展现状
2.为当地的教育瓶颈寻找解决途径和方法
实践方法
1．参观访问
2．在当地小学支教
3．相关部门领导访谈
4．资料对比研究
实践成
果形式
1．根据实地调研撰写的调查报告
2．根据实践经历拍摄的DV短片
3．根据实践经历和照片制作的ppt展示文稿
日程安排
月日至
月日
地点：
内容：
参加成员：
分工：
月日至
月日
地点：
内容：
参加成员：
分工：
月日至
月日
地点：
内容：
参加成员：
分工：
月日至
月日
地点：
内容：
参加成员：
分工：
月日至
月日
地点：
内容：
参加成员：
分工：
月日至
月日
地点：
内容：
参加成员：
分工：
团队活动计划
西南石油大学***学院
赴四川省成都市新都区暑期社会实践团队
一、前言（阐明活动的背景）
二、实践课题
三、完成课题的设想及方法
四、预期成果形式
五、实践前准备工作
六、实践期间完成的任务、详细计划安排
七、实践后的总结内容和日程
八、活动意义和目的
（注：
由于篇幅原因，本则活动计划只列出大致框架，供参考。
各领队上交活动计划时，应根据实际情况详细阐述。
）
团队安全应急预案
（注：
此部分主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）
西南石油大学暑期社会实践团队守则
本守则是特别为西南石油大学2012年暑期社会实践制定的，立项团队应严格遵守本守则。
1．暑期社会实践活动实行领队负责制，各团队设队长一名。
2．各团队长在申报立项、领取经费、开展实践和总结工作中全权负责。
3．各团队应持接待单位的接收证明和团队立项登记表在校团委实践部登记立项。
实践完毕后，在开学后两周内向团委提交活动总结报告、实践成果、宣传海报、团队成员个人小结（每人一份）和接待单位的评语。
4．各团队成员应尊重整个团队的安排，认真完成各项实践任务，不擅自行动，对自己的行动负责。
5．各团队成员应积极的对实践活动提出自己的意见和看法。
6．各团队成员如遇意外情况需退出实践活动，应向领队提出书面申请，批准后方可离队。
领队应在实践活动结束后将具体情况上报团委。
7．各团队成员应衣着得体，举止文明，谦虚有礼。
8．各团队成员应遵纪守法，维护西南石油大学的声誉和形象。
9．各团队负责人应组织好团队完成学校和接待单位交给的任务。
10．各团队领队应妥善处理团队内的分歧，遇意外事件及时采取措施，保证团队的团结和实践活动的顺利进行。
11．各团队内各项事物应由集体讨论决定，统一意见后贯彻民主集中制原则。
12．各团队应本着节约合理的原则办好有关事宜。
13．各团队须尊重接待单位的协调安排，不得擅自向当地组织提无理要求。
14．各团队不能随意接受贵重礼品。
15．本守则的解释权在西南石油大学团委。
领队签字：
共青团西南石油大学委员会
2012年6月
附件4：
西南石油大学暑期社会实践
团队队员个人责任书
本人自愿参加西南石油大学2012年学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。
在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。
如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：
1、本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；
2、由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理；
3、本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担；
4、由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。
本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。
学院名称：
专业年级：
团队名称：
团队队员签章：
二○一二年六月
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