英国皇家妇产科学院肩难产指南.docx

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英国皇家妇产科学院肩难产指南

英国皇家妇产科学院肩难产指南（2005年）

1.背景

在胎头娩出后，用正常的向下牵引娩胎肩失败，需要增加额外的产科操作来松解胎儿的双肩，称为肩难产。

肩难产往往发生在胎儿前肩嵌顿耻骨联合或胎儿后肩嵌顿在骶岬时，但胎儿前肩嵌顿耻骨联合更为常见。

肩难产的发生率各地的报告存在一定的差异，在以无选择性的、以人群为基础的统计研究中，北美和英国的发生率约0.6%。

一旦发生肩难产，有比较高的围产期患病率和死亡率。

即使进行有效的管理，母亲患病率也是增加的。

特别是产后出血（11%）和会阴

度裂伤（3.8%），而且它们的发生率并不随着经有效的产科操作分娩后而改变。

臂丛神经损伤是肩难产最重要的新生儿并发症，发生率约4～16%。

这显示根据操作者经验的不同发生率有一定的差异。

大部分并不会发生永久性损伤。

小于10%的会发生永久性的臂丛神经瘫痪。

在英国臂丛神经损伤的发生率约1/2300（活婴）。

新生儿臂丛神经损伤最常见的一个原因就是肩难产。

在所有有关于肩难产的诉讼中，新生儿臂丛神经损伤是最为常见的。

并不是所有的损伤都与过度的牵引有关。

如今有一些明确证据表明这些损伤跟母亲在产程中的向下的推力相关。

甚至一部分臂丛神经损伤并没有经历肩难产。

在一个系列研究中，4%的臂丛神经损伤是发生在剖宫产术后的。

特别注意的是，当发生臂丛神经损伤，我们应该明确分娩时受影响的是前肩还是后肩，因为后肩的臂丛神经损伤跟产科医生的操作没有相关性。

死胎和婴儿死亡咨询委员会（CESDI）年度报告建议，“高度的认识和对所有产科工作人员进行培训”很重要。

皇家助产士学会和皇家妇产科医生学会联合倡仪年度技能训练应该包括肩难产。

2.目的与作用

该指南的目的是复习与肩难产有关的预测、预防、管理，也提供一些处理肩难产的建议。

3.证据的评估与认定

之前指南引用的数据和网站陈设在皇家妇产科学院ClinicalGovernance文件。

为了寻找证据，Cochrane图书馆（包括回顾性系统数据，DARE和试验记录）和Midline运用联合MeSH检索主题词和关健词。

检索的文章包括出版在1980年1月至2004年8月。

文献检索运用的关健词包括：

肩难产、巨大儿、屈大腿法、产科操作、分娩并发症，臂丛神经损伤，臂丛神经瘫痪，Klumpke，s麻痹，耻骨联合，胎头复位法，技能训练，产科紧急情况培训和临床模拟训练。

引用的文献一部分是用手动检索和一部分是在专业领域检索。

该指南上证据的水平和评级来自美国卫生保健研究和认证。

建议尽可能基于明确证据支持。

如果缺乏证据，我们是不会引用比如“好的操作建议”。

由于肩难产大多是紧急发生的，大部分出版文献是回顾性的或是个案报告。

4.预测

4.1我们能够预测肩难产的发生吗？

大部分的肩难产缺乏可观的数据进行风险评估和预测。

肩难产许多产前或产时的特点的报告（数据表1）。

这是胎儿体重与肩难产的关系，但不是一个好的预测因子。

大部分胎儿出生体重大于或等于4500g并没有发生肩难产。

而且特别重要的是约48%的肩难产发生在出生体重小于4000g的病例上。

而且临床上胎儿体重的评估是不可靠的，妊娠晚期的B超扫描至少10%不能正确估计胎儿的体重。

而且只有对约60%的巨大儿（超过4500g）敏感。

表1与肩难产有关的因素

产前产时

有肩难产史第一产程延长

巨大儿第二产程停滞

母亲糖尿病第二产程延长

母亲体质指数＞30kg/m2需运用催产素

引产阴道助产

数据显示这些风险并不是独立存在的，无论是单独还是联合评估，这些临床特征只具有比较低的预测价值。

一般来说风险因子预测只有16%的肩难产会导致新生儿发病率增加。

大部分发生肩难产并没有这些风险因素存在。

因此大部分的肩难产是不能够预测和预防的。

临床医生应该知道这些风险因素的存在，而且必须知道肩难产可以发生在任何分娩中。

5.预防

5.1巨大儿的管理

为防止肩难产的发生应该计划分娩（引产）吗？

没有证据支持对怀疑巨大儿、没有糖尿病的母亲应该实施计划分娩。

这是有很多以循证为基础的回顾性研究显示对怀疑巨大儿、没有糖尿病的母亲进行早期的计划分娩，并没有改变母亲与胎儿的结局。

对并发有糖尿病的的母亲进行计划分娩并没有减少发生肩难产时母亲和胎儿的并发症。

一组回顾性的循证医学报告显示，对并发有糖尿病的产妇进行胰岛素治疗并进行选择性分娩，以减少巨大儿的风险。

这一定程度上减少了肩难产的并发症，但并没有减少母亲和胎儿的患病率。

为防止肩难产发生应该对怀疑巨大儿的产妇进行选择性剖宫产吗？

并不推荐为了降低潜在的妊娠并发症的发病率，对没有并发糖尿病的、怀疑巨大儿的母亲进行选择性的剖宫产。

并不建议对没有并发糖尿病的怀疑巨大儿（评估胎儿体重超过4.5Kg）的母亲进行选择性剖宫产，是据于临床上评估胎儿体重并不可靠，而且大部分巨大儿并没有发生肩难产。

在美国，一决策分析模型显示额外进行的2345个剖宫产，耗费49，000，000美元，却只为了预防一例由肩难产发生的臂丛神经损伤。

处理估计胎儿体重在4500g或者更重的，是比较困难的。

在美国妇产科学院（ACOG）建议估计胎儿体重在5000g应该进行选择性剖宫产。

尽管没有精确的评估胎儿体重的方法，也没有数据直接支持这项建议。

然而，这能最大程度地让大部分胎儿免于肩难产后发生永久性的臂丛神经损伤，而非短暂性损伤。

为降低潜在的围产期并发症的发病率，对合并有糖尿病的怀疑巨大儿的应进行选择性的剖宫产。

进行选择性剖宫产的对象应该是母亲合并有糖尿病的、怀疑巨大儿（估计胎儿体重在4500g或以上），美国妇产科学院（ACOG）将这项建议写进了最新的临床指南。

5.2前次分娩肩难产史

对前一次分娩有肩难产史的产妇，我们应该采取怎样的分娩方式较为合适呢？

对前一次分娩有肩难产史的产妇，采取选择性剖宫产和阴道分娩都是可取的，这应在充分告知的情况下让产妇及家属作出决定。

报告显示重复发生肩难产的发生率约在1%至16%区间。

然而较低的发生率可能与选择偏倚有关，对于有严重的肩难产史，并且产生过严重的不良结局的产妇可能更倾向于行选择性剖宫产。

因此，并没有要求常规建议进行选择性的剖宫产。

但是前次阴道分娩有严重的母亲及新生儿损伤的，应结合胎儿体重及母亲的选择等考虑，在下次分娩时提供建议。

6.管理

6.1产时

当预见有可能发生肩难产时我们应该采取什么措施呢？

预见有可能发生肩难产时，事先做好充分的准备是有帮助的。

高风险的因素已经描述在数据表1。

当预见有可能发生肩难产时，应该有一个有经验的产科医生值班，在第二产程随时听候呼叫。

然而并不是所有的肩难产在发生前都有预兆。

所以，所有的接生人员应该熟练掌握处理分娩并发症肩难产的技术。

6.2分娩

如何诊断肩难产？

常规轴向牵引被引用来诊断肩难产。

常规牵引的定义是“在正常阴道分娩过程中娩肩没有困难”。

Evidence从尸体的研究中得出结论向下向侧的牵引更容易导致神经撕脱。

因此应该避免在肩难产中应用。

适时的处理应该提高对肩难产认识。

接生人员应该常规观察以下几个内容：

●娩面部及颊部困难

●胎头与会阴贴得很紧甚至往回缩

●胎头复位失败

●胎肩下降受阻

之前在经产妇行阴道分娩时，对临床诊断肩难产的产妇运用膀胱截石位处理。

与屈大腿法相比较，发现其并没有减少牵引胎头的力量。

因此它的运用并不能预防肩难产。

如何管理肩难产？

肩难产应该进行系统管理

死胎和婴儿死亡咨询委员会（CESDI）报告如果胎头娩出后5分钟胎儿仍不能完全娩出，47%胎儿将会死亡。

管理的重点问题是尽可能的快和有效，而且要十分小心。

尽快的目的是避免胎儿严重缺氧，小心的目的是避免无谓的损伤。

认识到肩难产后立即呼叫求援。

呼叫要尽可能的快。

在医院里，应该包括高年资助产士、产科医生、儿科医生和麻醉医生。

不应该要求母亲进行过多的屏气用力，因为这会进一步加重对胎肩的冲击，导致情况进一步危急。

产妇应该将臀部移到产床边。

不应该加腹压。

腹压不应该用来处理肩难产。

它会导致严重的新生儿并发症和子宫破裂。

会阴侧剪不是必需的。

一些作者提倡会阴侧剪是在处理所有肩难产中必需的一个步骤，但是另外一些作者认为侧不侧剪对肩难产的结局是没有影响的。

一些研究显示会阴侧剪不能减少肩难产时臂丛神经的发生率。

产科急症和创伤管理学组织（MOET）的建议是当处理肩难产要采用到如后臂娩出和进入阴道内旋转胎肩等需进入阴道内操作时，进行有选择性的会阴侧剪。

会阴侧剪在处理肩难产时应该被想到，但不是必需的。

屈大腿法是单一的最有效的措施，应该首先被采用。

屈大腿法是屈曲母亲的髋部，将双侧大腿尽可能紧地屈曲贴近母亲的腹部，它能挺直腰-骶角，并向头端旋转母亲的骨盆。

同时它能增加宫腔压力，和增加宫缩力。

屈大腿法是单一的最有效的措施，据报告它的有效率达90%，相对来说它的并发症较少，因此应该首先被采用。

耻骨联合上加压是有用的。

耻骨联合上加压联合屈大腿法能增加成功率，缩短双侧肩峰径（肩峰间径）和使前肩旋至骨盆钭径。

使胎肩得以在常规牵引下滑向耻骨联合下。

耻骨联合上加压是用向下向侧向的力量向胎儿胸部方向推动前肩的后面。

建议采用的时间是30秒。

进行连续性用力按压或是间断性用力，它们的效能并没有明显的不同。

如果抬大腿法和耻骨上加压法失败应实行以下方案：

如果简单的方法（抬大腿法和耻骨上加压法）失败了，这以下措施应该是在四肢着地法和阴道内操作法之间作出选择。

传统上在这个时候应该实行阴道内操作。

但四肢着地法（跪地法）也己经被描述，这个方法约有83%的成功率。

助产士应该在不同的条件下作出选择，对一个体型相对瘦小的、容易活动的产妇，且只有一个肋产士在场的前提下，选择四肢着地法（跪地法）最合适不过。

对于相对肥胖不容易移动的产妇、有实施分娩镇痛的、高级医生在场时，则行阴道内操作是比较合适的。

在后臂牵引和阴道内旋转之间谁先谁后都可以，要根据临床判断和经验决定它们的优先顺序。

胎肩的娩出可以通过将胎肩转为钭径或作一个180度的旋转，也可以通过娩出后臂而娩出。

胎儿躯干既可以直接也可以旋转娩出。

后臂牵引是一个有很高并发症的措施：

在一个系列研究中，12%有肱骨骨折，但新生儿损伤可能反映在一些高难度的病例，而非操作本身，一些作者非常喜欢用后臂娩出法。

特别是母亲比较肥胖的情况下。

它们之间没有比较的优势，操作者应该根据他们的平时训练情况、临床经验和视环境情况而作出行那一种操作的判断。

6.3一线和二线操作方案失败

如果一线和二线操作方案失败我们应该如何做？

作出要进行三线方案时必需要十分谨慎，以避免增加一些不必要的母亲发病率和死亡率。

对处理肩难产进行限定时间是很困难的一件事，而且也没有令人信服的数据支持。

三线方案己经被描述在对所有简单方案都失败的情况下，包括断锁骨术（有手指将锁骨折断或用外科方法离断）、耻骨联合切开术（分离耻骨联合）以及胎头复位法。

相对来说它们很少被用到。

胎头复位后行剖宫产结束分娩己经被描述，但成功率差异较大。

直观上，胎头复位法很合适对付那些双肩难产，就是那些双侧肩均受阻于骨盆入口处。

即前肩在耻骨联合处受阻而后肩在骶岬处受阻。

然而进行类似操作对母亲的安全性尚不明确。

而且我们心里应该清楚，进行此操作的时候胎儿往往己是处于严重酸中毒的时候。

相似的，耻骨联合切开己经被证明是一个潜在的有用的方法。

然而在发展中国家和发达国家，这有很高母亲发病率和糟糕的围产儿结局。

考虑到这些因素，而且平时很少做类似培训时，作出类似决定要慎重。

分娩结束后，产科工作人员应该考虑到产后出血和会阴

度或

度裂伤的可能性。

7.风险管理

7.1训练

我们应该如何确保最好的进行肩难产的管理？

英国皇家妇产科协会建议对所有产科人员进行肩难产的培训。

死胎和婴儿死亡咨询委员会（CESDI）第五次报告建议：

高水平的训练和认知对所有产科工作人员都是应该的。

英国皇家妇产科协会和皇家助产士协会建议年度的技能训练应该包括肩难产。

在新的MaternityClinicalNegligenceSchemeforTrust（CNST）项目标准中，有一个新的要求就是进行经常性的、最佳的肩难产训练。

然而，在英国，进行系统性的技能训练，很少有实例可引用，很难进行一个有益的训练演示。

最近，Deering演示一个模拟训练草案进行管理肩难产。

更多的是在人体模型上进行反馈性训练，这有可能减少在模拟处理肩难产时用最小的力。

个体的训练包括系统处理肩难产的操作步骤。

有一系列的建议帮助进行管理，比如来自美国生命支持组织的HELPERR记忆法。

一个简单的、实际的操作由健康组织进行有效的个体或团体的训练。

以使病区人员有能力去管理严重的产科急性并发症。

运用人体模型进行或到处可见的玩具和骨盆进行反复的练习，可能比较直观。

对其进行单独的描述可能比较复杂和不易理解。

Table2HELPERR记忆口诀

H呼叫（如高级产科医生、新生儿科医生、麻醉医生等）

E对是否需要侧剪进行评估

L屈大腿法

P耻骨上加压法

E进行阴道内操作

R后臂牵引

R四肢着地法

7.2病历记录

当肩难产发生，我们能成功避免被诉讼？

一份精确记录分娩困难和潜在创伤的病历是最基本的。

第六次CESDI年度报告突显产科病历记录是不够的，存在潜在的法医学上的漏洞。

用一个严格的形式上的精确记录是有用的。

以下是一个例子。

这是非常重要的记录：

胎头娩出时间

复位后胎头的方向

操作方案及所用的时间和顺序

胎儿娩出时间

参于的工作人员和他们到达的时间

新生儿状况（阿氏评分）

脐带血气分析

记录当胎头娩出时胎头的方向对鉴定胎儿到底是前肩还是后肩受损是很重要的。

审计标准：

在处理肩难产时关键的步骤

事件记录

新生儿发生臂丛神经损伤的程度

工作人员肩难产的培训情况

8.支持

臂丛神经瘫痪团体对他们的孩子和家庭提供详尽的工作支持。