第五版江苏省监理用表.docx
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第五版江苏省监理用表
省建立工程施工阶段监理现场用表说明
（第五版）
A类表
A1总监理工程师任命书
A2监理日志
A3监理规划
A4监理实施细那么
A5工程开工令
A6旁站记录表〔通用〕
A7_________会议纪要
A8监理月报
A9工程款支付证书
A10监理通知单〔类〕
A11工程暂停令
A12工程复工令
A13监理备忘录
A14监理报告
A15工程质量评估报告
A16监理工作总结
A17工程监理资料移交单
B类表
B0.1施工组织设计/方案报审表
B0.2工程开工报审表
B0.3施工现场质量、平安生产管理体系报审表
B0.4分包单位资质报审表
B1.1施工试验室报审表
B1.2施工控制测量成果报验表
B1.3工程材料、构配件、设备报审表
B1.4隐蔽工程/检验批/分项工程报验表
B1.5混凝土浇筑报审表
B1.6分部工程报验表
B2.1工程计量报审表
B2.2费用索赔报审表
B2.3工程款支付报审表
B3.1施工进度计划报审表
B3.2工程临时/最终延期报审表
B4.1施工起重机械设备进场/使用报审表
B5.1监理通知回复单〔类〕
B5.2工程复工报审表
B5.3单位工程竣工验收报验表
B5.4施工单位通用报审表
C类表
C1工程联系单
C2工程变更单
C3索赔意向通知书
A1
总监理工程师任命书
工程名称：
编号：
A1－
建立单位签收人及时间
施工项目经理部签收人及时间
致：
〔建立单位〕
兹任命〔注册监理工程师注册号：
〕为我单位项目总监理工程师，负责履行《建立工程监理合同》、主持项目监理机构工作。
工程监理单位（章）：
法定代表人〔签字〕：
年月日
抄送：
施工单位
注：
本表一式三份，项目监理部、建立单位、施工单位各一份。
省住房和城乡建立厅监制
A2
监理日志〔〕
日期：
年月日 天气：
星期：
气温：
工程名称:
监理
工作
情
况
施工情况
施工单位
施工容及进度
其它事项
本日现场监理人员
记录人:
总监理工程师/总监理工程师代表〔签字〕:
省住房和城乡建立厅监制
A3
工程
监理规划
年月日 至 年月日
容提要：
工程概况
监理工作围、容、目标
监理工作依据
监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
平安生产管理的监理工作
合同与信息管理
组织协调
监理工作设施
监理单位〔章〕：
总监理工程师：
公司技术负责人：
日期：
省住房和城乡建立厅监制
A4
工程
监理实施细那么
〔〕
容提要：
专业工程特点
监理工作流程
监理工作要点
监理工作方法及措施
项目监理机构〔章〕：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
省住房和城乡建立厅监制
A5
工程开工令
工程名称：
编号：
A5—
施工项目经理部
签收人及时间
建立单位签收人及时间
致：
〔施工项目经理部〕
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开场施工，开工日期为年月日。
附件：
工程开工报审表
〔附件共页〕
项目监理机构（章）:
总监理工程师〔签字、执业印章〕：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理部、建立单位、施工单位各一份。
省住房和城乡建立厅监制
A6
旁站记录表〔通用〕
工程名称：
编号：
A6－
日期及气候：
施工单位：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开场时间：
旁站监理完毕时间：
施工情况：
发现问题：
处理情况：
旁站监理人员〔签字〕：
年 月 日
省住房和城乡建立厅监制
A7
会议纪要
工程名称：
A7—
各与会单位:
现将会议纪要印发给你们,请查收。
附：
会议纪要正文共页。
项目监理部（章）:
总监理工程师：
日期：
会议地点
会议时间
组织单位
主持人
会议议题
各与会单位及人员
签到栏
与会单位
与会人员
注：
A71为监理例会、A72为专题会议、A73为项目监理部部会议。
省住房和城乡建立厅监制
A8
工程
监理月报
第＿＿＿＿期
年月日 至 年月日
容提要：
工程实施概况
质量控制情况
费用控制情况
进度控制情况
平安生产管理的监理工作
其它事项
项目监理机构〔章〕：
总监理工程师：
日期：
省住房和城乡建立厅监制
A8-1
本月工程实施概要
相关情况登记
本月日历天
天
实际工作日
天
建立单位通知单
份
工程暂停令
份
监理通知单
份
监理备忘录
份
例会会议纪要
份
专题会议纪要
份
本月工程现场大事记
省住房和城乡建立厅监制
A8-2
本月工程质量控制情况评析
本月质量控制情况登记
本月抽查、见证试验次数
次
试验结果不合格次数
次
设备开箱检查次数
次
检查不符合要求次数
次
本月查验分项工程
项
其中一次验收合格计
项
发出监理通知单〔质量控制类〕
份
工程质量情况简析〔文字或图表〕
下月质量情况预计和目标
省住房和城乡建立厅监制
A8-3
本月费用控制情况评析
工程总投资额
万元
截止本月25日累计完成金额占总投资额百分比
％
本月批准付款
万元
累计批准付款额
万元
本月发生批准索赔
万元
累计发生索赔额
万元
发出监理通知单〔造价控制类〕
份
工程费用控制情况简析〔文字或图表〕
预计下月工程发生费用金额
省住房和城乡建立厅监制
A8-4
本月工程进度控制情况评析
工程开工日期
工程竣工日期
本月计划完成至
本月实际完成至
本月批准延长工期
天
累计延长工期
天
发出监理通知单〔进度控制类〕
份
本月工程进度情况简析〔文字或图表〕
下月工程进度展望
省住房和城乡建立厅监制
A8-5
本月施工平安生产管理工作评析
本月平安检查次数
次
发出监理通知单〔平安类〕
份
工程施工平安生产管理工作简析〔文字或图表〕
施工单位平安生产管理状况：
履行监理平安职责情况：
下月平安生产管理的监理工作展望和目标
省住房和城乡建立厅监制
A8-6
本月工程其它事项
省住房和城乡建立厅监制
A9
工程款支付证书
工程名称：
编号：
A9—
事由
签收人及时间
致：
（施工单位）
根据工程施工合同的规定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）
（小写：
）。
其中：
1、施工单位申报款为：
2、经审核施工单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
工程款支付报审表及附件。
项目监理机构（章）：
总监理工程师〔签字、执业印章〕：
日期：
注：
本表一式三份，项目监理机构、建立单位、施工单位各一份。
省住房和城乡建立厅监制
A10
监理通知单〔类〕
工程名称：
编号：
A10－
施工项目经理部签收人及时间
建立单位签收人及时间
致：
〔施工项目经理部〕
事由：
容：
如对本监理通知单容有异议，请在24小时向监理提出书面报告。
附件共页，请于年月日前填报回复单〔B5〕。
抄送：
建立单位
项目监理机构（章）：
总监理工程师/专业监理工程师〔签字〕：
××××年月日
注：
1、本通知单分为质量控制类〔A101〕、造价控制类〔A102〕、进度控制类〔A103〕、平安文明类〔A104〕、工程变更类〔A105〕。
2、本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建立单位各一份。
省住房和城乡建立厅监制
A11
工程暂停令
工程名称：
编号：
A11－
施工项目经理部签收人及时间
建立单位签收人及时间
致：
（施工项目经理部）
由于
原因,现通知你方于年月日时起,暂停
部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：
项目监理机构（章）:
总监理工程师〔签字、执业印章〕：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建立单位各一份。
省住房和城乡建立厅监制
A12
工程复工令
工程名称：
编号：
A3-1—
施工项目经理部签收人及时间
建立单位签收人及时间
致：
〔施工项目经理部〕
我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停施工的
部位〔工序〕，现已具备复工条件。
经建立单位同意，通知你方于年月日时起恢复施工。
附件：
□工程复工报审表
□其他
项目监理机构（章）:
总监理工程师〔签字、执业印章〕：
日期：
注：
本表一式三份，项目监理部、建立单位、施工单位各一份。
省住房和城乡建立厅监制
A13
监理备忘录
工程名称：
编号：
A13—
事由
签收人及时间
致：
项目监理机构（章）:
总监理工程师〔签字〕：
日期：
抄送：
签收人：
时间：
抄报：
签收人：
时间：
注：
１、本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建立单位采纳或监理通知单中的应执行事项施工单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。
２、本备忘录分为对建立单位备忘录〔A131〕、对施工单位备忘录〔A132〕。
省住房和城乡建立厅监制
A14
监理报告
工程名称：
编号：
A14－
事
由
主管部门签收人及时间
致：
〔主管部门〕
由〔施工单位〕施工的〔工程部位〕，存在平安事故隐患。
我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。
附件：
□监理通知单
□工程暂停令
□其他：
项目监理机构（章）：
总监理工程师/总监理工程师代表〔签字〕：
日期：
注：
当发现存在质量事故隐患、平安事故隐患并已要求施工单位整改，但施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构采用此单及时向有关主管部门报告。
省住房和城乡建立厅监制
A15
工程
工程质量评估报告
容提要：
工程概况
工程参建单位
工程质量验收情况
工程质量事故及其处理情况
竣工资料审查情况
工程质量评估结论
建设单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位（章）：
总监理工程师：
公司技术负责人:
日期：
省住房和城乡建立厅监制
A16
工程
监理工作总结
年月日 至年月日
容提要：
工程概况
项目监理机构
建立工程监理合同履行情况
监理工作成效
监理工作中发现的问题及其处理情况
说明和建议
监理单位〔章〕：
总监理工程师：
法定代表人：
日期：
省住房和城乡建立厅监制
A17
工程监理资料移交单
工程名称：
编号：
A17－
致：
〔建立单位〕
我方现将工程监理资料移交给贵方,请予以审查、接收。
附件：
1、工程监理资料清单
2、工程监理资料整理归档文件
项目监理部〔章〕：
总监理工程师〔签字〕：
日期：
建立单位签收
人及时间
项目监理部签
收人及时间
建立单位审查、接收意见：
建立单位〔章〕：
负责人〔签字〕：
日期：
省住房和城乡建立厅监制
B0.1
施工组织设计／方案报审表
工程名称：
编号：
B0.1－
致：
〔项目监理机构〕
我方已完成工程施工组织设计／〔专项〕施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：
□1施工组织设计
□ 2工程〔专项〕施工方案
□ 3工程施工方案
□ 4
本次申报容系第次申报。
施工项目经理部〔章〕：
项目经理〔签字〕：
年月日
项目监理机构签收人及时间
施工项目经理部签收人及时间
审查意见:
专业监理工程师〔签字〕：
年月日
审核意见：
项目监理机构（章）:
总监理工程师〔签字、执业印章〕：
年月日
建立单位签收及时间
项目监理机构签收人及时间
审批意见〔仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项方案〕：
建立单位（章）:
建立单位代表〔签字〕：
年月日
注：
1、施工项目经理部应提前7日提出本报审表。
2、本表一式三份，项目监理部、建立单位、施工单位各一份。
省住房和城乡建立厅监制
B0.2
工程开工报审表
工程名称：
编号：
B0.2－
致：
〔建立单位〕
我方承当的工程/分包工程，已完成附件中所述的相关准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审核，批准。
附件：
□设计交底和图纸会审。
□施工组织设计〔B0.1—〕。
□施工进度计划〔B3.1—〕。
□施工质量、平安生产管理体系〔B0.3—〕。
。
□进场道路及水、电、通信、临设等。
□
□
施工项目经理部〔章〕：
项目经理〔签字〕：
年月日
项目监理机构签收人及时间
施工单位签收人及时间
审核意见：
方案1：
□ 施工单位已具备相应开工条件 □ 施工单位尚不具备相应的开工条件
方案2：
<空白，由总监填写施工单位是否具备开工条件及其理由〕
项目监理机构（章）:
总监理工程师〔签字、执业印章〕：
年月日
建立单位签收人及时间
项目监理机构签收人及时间
建立单位审批意见：
方案1：
□施工许可手续均已办妥，同意年月日开工。
□我方开工准备工作尚未办妥，本工程暂缓开工。
□施工单位不具备开工条件，不同意开工。
方案2：
〔空白，由建立单位填写审批意见〕
建立单位（章）:
建立单位代表〔签字〕：
年月日
注：
1、施工单位应在计划开工日期7天前提出本报审表。
2、施工单位未取得《工程开工令》不得擅自开工。
3、本表一式三份，项目监理机构、建立单位、施工单位各一份。
省住房和城乡建立厅监制
B0.3
施工现场质量、平安生产管理体系报审表
工程名称：
编号：
B0.3－
致：
〔项目监理机构〕
我方施工现场质量、平安生产管理体系已建立，请予审查。
本次申报容系第次申报。
附件：
1、项目部组织机构，项目经理、平安员等专职管理人员、特殊工种岗位书。
2、施工单位平安生产许可证。
3、质量、平安生产管理制度。
施工项目经理部〔章〕：
项目经理〔签字〕：
日期:
项目监理机构签收人及时间
施工项目经理部签收人及时间
审查意见:
专业监理工程师〔签字〕：
年月日
审核意见：
项目监理机构（章）:
总监理工程师/总监理工程师代表〔签字〕：
年月日
注：
承包单位项目经理部应在计划开工7日前提出本报审表。
省住房和城乡建立厅监制
B0.4
分包单位资质报审表
工程名称：
编号：
B0.4—
致：
〔项目监理机构〕
经考察，我方认为拟选择的〔分包单位〕具有承当以下工程的施工资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进展施工。
请予以审查。
分包工程名称〔部位〕
分包工程量
分包工程合同额
合计
附件：
□1分包单位资质材料：
营业执照、资质证书等。
□2分包单位平安生产许可证。
□3分包单位类似工程业绩。
□4分包单位专职管理人员和特种作业员的、上岗证。
□5施工单位对分包单位的管理制度。
□6其他资料。
施工项目经理部〔章〕：
项目经理〔签字〕：
年月日
项目监理部签收人及时间
施工单位签收人及时间
审核意见：
项目监理机构（章）:
总监理工程师〔签字〕：
年月日
建立单位签收人及时间
项目监理机构签收人及时间
审批意见：
建立单位（章）:
建立单位代表〔签字〕：
年月日
注：
1、施工单位项目经理部一般应在分包工程开工提7日前提出本报审表。
2、施工单位应在分包工程开工前向建立单位和监理单位提交分包合同副本。
3、本表一式三份，项目监理部、建立单位、施工单位各一份。
省住房和城乡建立厅监制
B1.1
施工试验室报审表
工程名称：
编号：
B1.1－
致：
〔项目监理机构〕
我方已建成为工程提供效劳的试验室/混凝土试件标养室，请予以审查。
附件：
□1、试验室的资质等级及试验围。
□2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明。
□3、试验室管理制度。
□4、试验人员书。
□
施工项目经理部〔章〕：
项目经理/项目技术负责人〔签字〕：
年月日
项目监理机构签
收人及时间
施工项目经理部签收人及时间
审查意见：
项目监理机构〔章〕：
专业监理工程师：
年月日
省住房和城乡建立厅监制
B1.2
施工控制测量成果报验表
工程名称：
编号：
B1.2—
致：
〔项目监理机构〕
我方已完成的施工控制测量,经自检合格，请予以查验。
附件：
□施工控制测量依据资料：
测绘基准点、规划红线等。
□施工控制测量成果表。
□其他。
本次报验容系第次报验。
施工项目经理机构〔章〕：
项目经理/项目技术负责人〔签字〕：
年月日
项目监理机构签收人及时间
施工项目经理部签收人及时间
检查、复核意见：
项目监理机构（章）:
专业监理工程师〔签字〕：
年月日
注：
施工项目经理部应提前24小时提出本报验表，并给予配合。
省住房和城乡建立厅监制
B1.3
工程材料、构配件、设备报审表
工程名称：
编号：
B1.3—
致：
〔项目监理机构〕
于年月日进场的拟用于工程部位的，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：
□１工程材料/构配件/设备清单：
□２质量证明文件：
□ ３自检结果：
□ ４其他
本次报审容系第次报审。
施工项目经理部〔章〕：
项目经理〔签字〕：
年月日
项目监理机构签收人及时间
施工项目经理部签收人及时间
审查意见：
□同意使用。
□不同意使用。
项目监理部（章）:
专业监理工程师〔签字〕：
年月日
注：
１、施工单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。
２、大型设备开箱检查建立单位、设计单位代表应参加。
省住房和城乡建立厅监制
B1.4
隐蔽工程/检验批/分项目工程报验表
工程名称：
编号：
B1.4－
致：
〔项目监理机构〕
我方已完成工作，经自检合格，请予以验收
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□其他
施工项目经理部〔章〕：
项目经理/项目技术负责人〔签字〕：
年月日
项目监理机构签
收人及时间
施工项目经理部签收人及时间
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项隐蔽工程/检验批/分项工程系第次报验。
检查人〔签字〕：
年月日
监理验收意见：
□验收合格，可进展后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完毕自检合格后重新报验。
项目监理机构〔章〕：
专业监理工程师〔签字〕：
年月日
省住房和城乡建立厅监制
B1.5
混凝土浇筑报审表
工程名称：
编号：
B1.5－
致：
〔项目监理机构〕
我方已完成部位的钢筋、模板、水电安装和预埋等工作，并已经项目监理机构的验收合格。
□ 1土建工序质量报审表〔B1.4，，〕
□2安装工序质量报审表〔B1.4，，〕
□ 3施工〔专项〕方案报审表〔B0.1〕
□
现混凝土浇筑准备工作已就绪，申请于月日时至月日时浇筑混凝土，请予以批准。
混凝土生产单位
混凝土设计坍落度
混凝土强度等级
混凝土预计浇筑量
混凝土配合比单号
施工值班负责人
施工项目经理部〔章〕：
项目经理〔签字〕年月日
项目监理部签收人及时间
施工项目经理部签收人及时间
审查意见：
专业监理工程师〔土建〕〔签字〕：
年月日
专业监理工程师〔安装〕〔签字〕：
年月日
审核意见：
□ 同意。
□ 不同意。
项目监理部〔章〕：
总监理工程师/总监理工程师代表〔签字〕：
年月日
注：
1、施工单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表。
2、如现场自拌混凝土，还应提供原材料报审表及人、料、机准备情况。
省住房和城乡建立厅监制
B1.6
分部工程报验表
工程名称：
编号：
B1.6—
致：
〔项目监理机构〕
我方已完成〔分部工程〕,经自检合格,请予以验收。
附件：
1、□施工单位验收报告。
2、□分部〔子分部〕工程所含分项工程的质量验收资料
3、□质量控制资料。
4、□相关平安和功能检测资料。
5、□观感质量验收资料。
6、□其它。
施工项目经理部〔章〕：
项目经理/项目技术负责人〔签字〕：
年月日
项目监理机构签收人及时间
施工项目经理部签收人及时间
验收意见：
专业监理工程师〔签字〕：
年月日
审核意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师/总监理工程师代表〔签字〕：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理部、建立单位、施工单位各一份。
省住房和城乡建立厅监制
B2.1
工程计量报审表
工程名称：
编号：
B2.1—
致：
〔项目监理机构〕
兹申报年月日至年月日完成的
合格工程量，请予以审核。
类别：
□1合同工程量
□2变更工程量
附件：
□1工程变更通知
□
升级会员 