临床实践指南的应用.docx

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临床实践指南的应用

临床实践指南的应用

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董碧蓉

学习目的

●了解临床实践指南中证据和推荐强度的分级

●熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索临床实践指南

●掌握评价临床实践指南质量的方法，以及如何运用临床实践指南解决具体临床问题

定义

临床指南（c1inicalguidelines），临床实践指南（clinicalpracticeguidelines，CPG）：

●“系统开发的多组临床指导意见（诊断治疗建议），以此来帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当的处理，并选择、确定适宜的卫生保健服务”。

----美国医学研究所（IOM）

●是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织形成的医疗文件。

将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量起重要的推动作用。

注意

●其作为一种工具既不等于“食谱”，也不是教科书或必须遵守的指令与规则、普通常规和手册；

●只是临床服务质量管理的有效手段之一，不能完全替代临床医生的临床思维和判断。

临床指南的制作方法（方法不同，质量迥异）

●基于系统评价的制作方法

●基于各方面专家一致性的意见

●基于某方面专家一致性的意见

优秀CPG的特点

由于临床指南是具有权威性的医疗文件，因此制作质量非常重要。

好的临床指南应具有：

●真实性（Validity）

●可靠性（Reliability）

●可重复性（Reproducibility）

●实用性（Applicability）

●灵活性（Flexibility）

●表述清楚，简单明了（Clarity）

●多学科参与（Multidisciplinaryprocess）

怎样解决临床问题？

HowtosolveaClinicalproblem?

EBCP过程：

4A

●Askclinicalquestions

●Acquirethebestevidence

●Appraisetheevidence

●Applyevidencetopatientcare

临床实践指南的循证应用步骤

●提出需要解决的临床问题

●获取证据

●评价CPG的质量

●指南是否回答了需要解决的问题？

●应用证据

●后效评价

临床病例

患者男性，65岁，哮喘病史40多年，近3天出现急性加重的呼吸困难，伴喘息和咳嗽。

其日常的药物治疗是吸入沙美特罗100μg/d，同时按需吸入沙丁胺醇，患者掌握了良好的吸入技术，依从性高。

患者入院时虽然喘息，但能说出完整句子，呼吸频率24次/min，脉搏102次/min，口唇轻度发绀，双肺满布哮鸣音，脉搏氧饱和度为89%，呼气流量峰值（PEF）为350L/min，PEF预计值为500L/min。

现有一位普通内科住院医师在看完此患者后考虑该患者为典型的哮喘急性发作。

但该医生对哮喘急性加重期是否可以用全身皮质激素进行救治，何时及如何运用等问题感到茫然。

临床实践指南的应用步骤（表1）

表1临床实践指南的应用步骤

1．

根据患者情况提出需要解决的临床问题

2．用恰当的主题词（关键词、自由词）检索临床实践指南

3．评价临床实践指南的质量——AGREE评价工具（包括6个方面：

指南的范围与目的、利益相关者的参与度、指南开发的严格性、表述明确和清晰程度、指南的可应用性、编辑工作的独立性，共23个条目）

4．指南是否回答了临床需要解决的问题？

5．应用证据

（1）自己患者的病情是否与防治性研究证据的患者群体相似？

（2）本地区（或医院）的医疗条件及患者的经济状况如何？

（3）实施指南的一些障碍可以克服吗？

（4）患者（或其亲属）的价值取向和意愿如何？

6.后效评价

一、提出临床防治性问题并转化成可以回答的问题

（一）临床面临的初始问题

首先，明确初始临床问题是什么？

本病例中年轻的住院医生不知道哮喘急性加重期应用全身激素是否合理，并且需要寻找一系列具体临床问题的答案：

①全身皮质激素对哮喘急性加重期有效吗？

②是否值得使用（成本/效果如何）？

③病情严重到什么程度可以使用？

④合理剂量是多少？

⑤应该静脉给药还是口服？

⑥剂量需要递减吗？

⑦疗程应多长？

此时，如果针对每一个问题查找相应的证据对于繁忙的临床医生而言无疑是一项极为耗时的工作，幸运的是该医生知道世界各国针对哮喘治疗发布了许多临床实践指南，因此想通过查找临床实践指南来解决上述问题。

（二）转化成可以回答的问题

临床问题可以由患者提出，也可由医生根据患者具体的临床治疗情况提出。

但均需进行转换。

转换的目的是为了便于回答和组成检索策略，获得相关证据。

分解和构建基于四个要点（即PICO原则）。

现将临床问题重新分解和构建如下（表2）：

表2根据PICO原则重新构建的临床问题

患者（P）

哮喘急性加重期患者（AsthmaExacerbations）

干预措施（I）

全身皮质激素（Systemicglucocorticosteroids）

对照措施（C）

吸入皮质激素或安慰剂（ICSorplacebo）

结局指标（O）

哮喘急性加重期的死亡率，复发率、住院率、成本/效果等（mortality、relapserate、hospitalizationrate、cost-effectiveness）

经PICO原则转换后的临床问题如下：

“对于哮喘急性加重期患者，使用全身皮质激素治疗（与吸入皮质激素比较），是否可以改善死亡率，复发率、住院率？

成本/效果如何？

如何实施？

”

二、获取证据

（一）选择检索资源

许多大型医学数据库（Pubmed、Embase、Ovid等）均可检索临床实践指南。

以Pubmed为例，使用“limits”辅助检索功能，在“TypeofArticle”的下拉菜单中选中“practiceguideline”即可检索临床实践指南。

Tripdatabase、Sumsearch等综合医学数据库站点也专门列出了“clinicalpracticeguideline”子目录。

此外，欧美各国都有相应的网站专门提供临床实践指南检索（表3）。

中国尚无专门提供指南检索的网站，但中华医学会发布的临床实践指南也没有收集到一起，但可通过CNKI、VIP或万方数据库检索中华医学会期刊系列。

表3各国临床实践指南网址

国家（机构）

网址

美国（NGC）

http:

//www.guideline.gov

美国（AHRQ）

http:

//www.ahrq.gov

加拿大（CMAInfobase）

http:

//mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp

英国（NICE）

http:

//www.nice.org.uk/

英国（NHS）

http:

//www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/

英国

http:

//www.eguidelines.co.uk/

新西兰（NZGG）

http:

//www.nzgg.org.nz

芬兰

http:

//www.ebm-

澳大利亚（MJA）

.au/public/guides/guides.html

苏格兰（SIGN）

http:

//www.sign.ac.uk/

（二）确定关键词

由于临床实践指南包含的内容往往十分广泛，因此检索时可根据PICO原则所含的4个基本要素选择关键词，但不必限制得过分严格。

不同的数据库或网站的检索过程各不相同，应在检索前浏览一下该数据库或网站的说明或范例。

针对本病例：

选择Pubmed数据库，使用“limits”辅助检索功能，在“TypeofArticle”的下拉菜单中选中“practiceguideline”，然后以“Asthma”和“glucocorticoid”为关键词，共检索出13篇文献，选择其中发表时间最近的两篇指南，分别为：

GINA2006（哮喘全球创议，2006年修订版）和SIGN（苏格兰学院间指南协作网）和英国胸科协会联合制定的Britishguidelineonthemanagementofasthma（2004）.这两篇指南可分别从www.ginasthma.org和www.sign.ac.uk获得全文。

此外，为了寻找尽量贴近本地或本国实际情况的指南，再选择CNKI数据库检索中文指南，因为中文临床指南绝大多数为中华医学会制定，并在中华医学系列期刊上发表，故使用“哮喘”、“糖皮质激素”、“指南”和“中华结核和呼吸杂志”为关键词，共检索出12篇文献，其中只有一篇符合要求，即中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2003年发布的支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案），可直接从CNKI数据库获得全文。

三．评价证据

（一）临床实践指南的定义、产生背景

在评价临床实践指南之前，我们有必要了解一些关于临床实践指南的基本知识。

1990年，美国医学研究所（IOM）提出了临床实践指南的定义：

“系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对特定的临床问题做出恰当处理，选择、决策适宜的卫生保健服务”。

这个定义一直被许多国家的学者所公认。

当今世界各国的卫生保健系统都面临着诸多难题，如卫生服务需求不断增加，医药费用直线攀升，卫生资源利用不均等，诸如此类问题迫使许多国家开始采取一系列措施对卫生保健系统进行调整与改革，旨在合理控制医疗经费、加强卫生服务质量管理。

于是，临床实践指南的开发与应用被提上工作日程，并在许多国家得到迅速的发展。

开发大量的高质量临床指南，特别是循证指南，指导临床医生从事预防、诊断、治疗、康复、保健和管理工作是国际上近年来规范服务、加强服务质量管理、控制医疗费用的行之有效的做法。

临床实践指南的应用已逐渐成为一些国家日常临床质量管理工作的重要组成部分。

美国卫生部成立了保健研究和质量局（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ），每年投入数亿美元推动临床实践指南的制定。

欧洲国家制定指南的速度更是惊人：

如法国公布了100余个指南，北欧的挪威从1978年至今发布了70个指南，芬兰最为突出，从1989年至今总共公布了700余个指南。

随着指南制定程序的不断规范，越来越多的指南都是在系统检索和评价了相关证据之后制定出来的，循证临床实践指南现已逐渐成为制定指南的趋势。

不少指南由学术团体制定和发布，都强调临床实践指南应建立在证据的基础上，并根据证据的可信程度对建议分级。

好的指南必须使用循证医学的原则和方法。

但面对实际临床问题时，并不是都能获得高质量的证据（例如系统评价、随机对照研究等），此时经过充分讨论后的专家意见在指南中可起到一定作用。

（二）临床实践指南的制定过程

许多国家为开发临床指南制定了符合本国国情的指南开发程序，遗憾的是中国目前尚无规范、统一和符合循证医学原则的指南开发程序。

采用循证法制定临床实践指南一般包括以下基本步骤：

（1）明确目的和意义：

选择临床实践中发病率高、预后较差、疾病负担较重的疾病或症候群，明确指南的必要性、目的和适用范围；

（2）成立指南制定小组：

成立由多学科专业人员组成的指南制定小组，确立制定指南的规范程序；

（3）检索证据：

针对特定临床问题，对世界范围内已经发表的相关文献进行全面检索。

文献检索要反复进行，首先检索已有的指南及系统评价，其次检索随机对照试验，但之前应仔细分析每次检索的结果，最后根据所提出的问题和证据获得的数量再检索其它类型的临床试验。

信息专家详细审查检索结果，排除明显不相关或质量差的文献，然后交送指南制定小组；