包头市城镇职工基本医疗保险统筹基金管理暂行办法doc.docx

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包头市城镇职工基本医疗保险统筹基金管理暂行办法doc

包头市城镇职工基本医疗保险统筹基金管理暂行办法

发布日期：

2011-07-0411:

09

第一章 总则

第一条 为贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《内蒙古自治区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》，根据《包头市城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定，为保障职工基本医疗需求，结合我市具体情况，制定本办法。

第二条 凡参加包头市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工和退休人员（指按规定参加城镇职工基本医疗保险的单位经劳动保障部门批准的退休人员。

以下同）、定点医疗机构、定点药店，适用本办法。

第三条 基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）的使用，坚持以收定支，收支平衡、专款专用，不得挤占挪用的原则。

第二章 统筹基金的来源

第四条 参加城镇职工基本医疗保险的单位，按照《社会保障费征缴暂行条例》和《包头市城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定，按时足额为单位职工向医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费。

第五条 统筹基金的来源包括：

（一）按照《包头市城镇职工基本医疗保险实施办法》

的规定，基本医疗保险费划入个人帐户以后剩余的部分；

（二）统筹基金的利息收入；

（三）统筹基金的增值运营收入；

（四）按规定向用人单位收取的滞纳金。

第三章 统筹基金的支付范围与支付标准

第六条 参加基本医疗保险并按规定未间断缴纳基本医疗保险费的职工，享受统筹基金待遇。

第七条 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，享受统筹基金待遇。

第八条 统筹基金用来支付住院（含慢性病，以下同）和紧急抢救在《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》等基本医疗保险服务范围（挂号费除外）以内的医疗费用。

第九条 在医疗保险经办机构指定的定点医疗机构就医者可享受统筹基金待遇。

第十条 年度（指会计年度。

以下同）内首次住院和紧急抢救医治人员，按定点医疗机构的等级，确定统筹基金的起付标准。

第十一条 同一年度内多次住院和紧急抢救医治人员起付标准依次降低20％，最低不得低于100元。

第十二条 医疗费用超过标准以上的部分，分段按不同比例，由个人和统筹基金分别支付：

起付标准—5000元（含5000元）职工个人自付20%，统筹基金支付80%，退休人员个人自付15%。

统筹基金支付85%。

5000元—本市职工上年度社会平均工资的4倍，职工个人自付15%，统筹基金支付85%，退休人员个人自付10%，统筹基金支付90%。

年度内统筹基金累计支付的最高限额为本市职工上年度社会平均工资的4倍。

第十三条 新参保人员参保时间在上半年的，享受当年基本医疗保险的最高支付限额；新参保人员参保时间在下半年的，享受当年基本医疗保险最高支付限额的一半。

第十四条 连续住院三个月（含三个月）的视为一次住院，超过三个月的每三个月视为一次住院。

出院之日为统筹基金结算日期。

第十五条 经批准转院或紧急抢救医治人员与住院过程不间断的，视为一次住院。

第十六条 家庭病床业务暂不列入统筹基金支付范围。

第十七条 异地安置和长期在外地工作人员发生的医疗费用按《包头市参保人员异地安置和在外地发生医疗费用的管理暂行办法》的有关规定报销。

第十八条 因工出差或探亲期间确因病情需要在外地发生的急诊住院医疗费用，凭县级以上医疗机构有关票据及证明，个人自付5%以后，剩余部分只报销符合基本医疗保险基金规定支付的急诊住院费用。

医疗费用由企业按月汇总到医疗保险经办机构按有关规定办理报销手续。

第十九条 慢性病患者须向医疗保险经办机构提出申请，报送有关病理材料，经医疗保险经办机构审核确认后备案。

慢性病患者必须按照慢性病病种的医疗、用药等有关规定就医，方可享受统筹基金待遇。

第二十条 经医疗保险经办机构备案的慢性病患者，在接受治疗时，每一年度视为一次住院进行费用结算。

第二十一条 参加基本医疗保险的住院和紧急抢救医治人员进行大型仪器高新技术检查、治疗的，按照《包头市城镇职工基本医疗保险特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》有关规定办理。

第二十二条 参加基本医疗保险的住院和紧急抢救医治人员使用符合基本医疗保险医疗药品范围内的乙类药品，最小制剂规格（支、片、克等）单价在50元（含50元）以下的，个人自付单项费用的10%，其余部分进入基本医疗保险基金支付范围；最小制剂规格（支、片、克等）单价在50元—100元（含100元）的，个人自付单项费用的20%，其余部分进入基本医疗保险基金支付范围；最小制剂规格（支、片、克等）单价在100元以上的，个人自付单项费用的30%，其余部分进入基本医疗保险基金支付范围。

第二十三条 住院和紧急抢救医治人员，超出基本医疗保险有关规定以外的各项费用，全部自付。

第二十四条 住院和紧急抢救医治人员，住院床位费用符合基本医疗保险服务项目及价格规定和疗程标准的，在职职工个人自付20%；退休人员个人自付10%。

其余部分进入基本医疗保险基金支付范围。

第二十五条 常见传染病的医疗费用由统筹基金支付；暴发性、流行性传染病的医疗费用由市政府专款解决。

第二十六条 基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限）不满15年的人员，退休后不享受本办法规定的退休人员的同等统筹基金待遇（具体办法另行规定）。

第二十七条 参加基本医疗保险的人员因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等支出的医疗费用和因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十八条 因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十九条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，文革中致残并持有伤残证（全残、基本残）人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由市政府帮助解决，但不列入基本医疗保险范围。

职工家属和在校大中专院校学生的医疗费，按原规定执行，不列入基本医疗保险范围。

职工因工伤、生育等发生的

医疗费用，不列入基本医疗保险范围。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行规定。

第四章 统筹基金的管理与结算

第三十条 医疗保险经办机构负责统筹基金的使用管理和支付工作。

第三十一条 定点医疗机构要积极配合医疗保险经办机构做好统筹基金的使用工作。

第三十二条 医疗保险经办机构在收到用人单位缴纳的基本医疗保险费后，存入医疗保险经办机构在银行开设的财政专户，按照《包头市城镇职工基本医疗保险实施办法》的有关规定，将应划入个人帐户的部分划出，其余部分列入统筹基金。

第三十三条 医疗保险经办机构对定点医疗机构采用定额管理的方式进行费用结算。

第三十四条 总额预算：

系指由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商，确定供方一年的年度总额预算，医疗保险经办机构在支付费用时，不论其实际发生额多少，都以这个预算额作为支付的最高限度，对支付实行强制控制，同时明确定点医疗机构对保险范围内的所有病人都必须提供规定标准的医疗服务。

第三十五条 定额结算：

系指按床日费用乘以核定的住

院人次和平均住院日得出的费用支付医疗费用。

第三十六条 医疗保险经办机构根据定点医疗机构上年度符合统筹基金支付范围的费用支出情况，按照床日费用、住院人次、平均住院日等，计算出下一年度的总预算额，并参照统筹基金余额，定点医疗机构等级，制定本年度对定点医疗机构的定额标准和费用预算。

第三十七条 定点医疗机构每月十日前将上月属于统筹基金支付范围的医疗费用支出情况（台账及处方）报医疗保险经办机构审核，医疗保险经办机构根据床位费用和平均住院日及住院人次，对上月费用进行结算，并依据年度总预算额确定月拨付额。

第三十八条 医疗保险经办机构预留定点医疗机构年度预算资金的10％（按月分摊），年终各项指标考核合格，返回全部预留资金；考核不合格，酌情部分返还或不予返还预留资金。

第三十九条 每月20日前，医疗保险经办机构通知银行，向定点医疗机构划转上月结算资金。

第四十条 定点医疗机构每年收治统筹基金支付范围的治疗人次在达到上年度实际收治人次的90％以上，实际发生的支出达到预算指标的90％以上时，方能兑现有关奖励。

第四十一条 年终医疗保险经办机构对各定点医疗机构进行费用决算，报财政局备案。

如有结余，在有关医疗服务指标达标的前提下，结余部分的90％留归医疗机构用于医疗服务事业。

符合基本医疗保险规定的合理超支，在年度预算10%以下部分统筹基金和定点医疗机构各分担50％；在10％—20之间，统筹基金分担30％，定点医疗机构分担70％；超过20％部分，全部由定点医疗机构承担。

第四十二条 紧急抢救医治人员在审批前所需费用，暂自付或由紧急抢救医治人员所在单位垫支。

垫支部分参照统筹基金最高支付限额。

第四十三条 定点医疗机构根据住院和紧急抢救医治人员的住院审批手续和统筹基金的结算标准，对其进行费用结算。

第四十四条 参加基本医疗保险的紧急抢救医治人员和留观人员，在24小时内发生的紧急抢救和留观医疗费用待参保人员出院后持有关票据到医疗保险经办机构办理报销手续。

第四十五条 在非定点医疗机构接受紧急抢救医治的参保人员确因病情需要住院的，在脱离危险后，应转往指定定点医疗机构治疗，特殊情况在非定点医疗机构发生的住院医疗费用由参保人员持有关票据到医疗保险经办机构办理报销手续，如未在指定定点医疗机构发生住院医疗费用，医疗保险经办机构核减指定定点医疗机构一个住院定额；在定点医疗机构（非指定定点医疗机构）接受抢救医治的参保人员可直接住入实施紧急抢救的定点医疗机构（非指定定点医疗机构），在定点医疗机构（非指定定点医疗机构）发生的住院医疗费用由实施紧急抢救的定点医疗机构（非指定定点医疗机构）结算，同时，医疗保险经办机构核减指定定点医疗机构一个住院定额，为实施紧急抢救的定点医疗机构（非指定定点医疗机构）增加一个住院定额。

第四十六条 定点医疗机构按住院和紧急抢救医治人员的医疗费用，收取起付标准以下自付费用和起付标准以上按比例应自付费用的总额为押金（个人帐户余额可做为押金使用）。

在治疗过程中，定点医疗机构要随时告知住院人员医疗费用使用情况。

第四十七条 基本医疗保险制度起步阶段，每个参加城镇职工基本医疗保险的职工按就近（工作地或住址）原则，门诊在所有定点医疗机构就医不受限制，住院只能选择一所定点医疗机构就诊。

待条件成熟后，再逐步扩大选择定点医疗机构的数量。

第四十八条 参加基本医疗保险的住院和紧急抢救医治人员需转院治疗的，按《包头市参保人员转院管理暂行办法》的有关规定办理。

第四十九条 职工在统筹区域内流动，只办理基本医疗保险变更手续；调往统筹区域以外的统筹基金不退还，不转移。

退休人员迁离本市的，统筹基金实行定额管理（使用额

另行规定）。

第五十条 异地调往我市统筹区域内的职工，重新办理参加基本医疗保险手续，原参加基本医疗保险年限连续计算，按本办法规定，享受统筹基金待遇。

第五章 监督与检查

第五十一条 医疗保险经办机构要建立统筹基金使用的监测统计系统，建立健全预决算制度、财务制度和内部审计制度。

第五十二条 统筹基金的管理和使用，受劳动保障、财政、审计部门的监督和审计。

第五十三条 成立由市政府有关部门代表，用人单位代表，医疗机构代表，工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督机构，加强对基本医疗保险统筹基金的社会监督。

第五十四条 医疗保险经办机构有权监督检查定点医疗机构在对住院和紧急抢救医治人员进行诊断、检查、治疗过程中遵守基本医疗保险法规的情况；审验基本医疗保险处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。

必要时，可以请卫生行政主管部门、物价管理部门予以协助。

第五十五条 医疗保险经办机构年终对定点医疗机构统筹基金使用情况进行综合考核。

第六章 附则

第五十六条 本办法由劳动保障行政部门负责解释。

第五十七条 本办法自发布之日起实施。

（注：

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