第三章患者安全.docx

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第三章患者安全

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份（护理部）

评审标准

评审要点

3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3.1.1.1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【C】

对门诊就诊与住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【B】符合“C”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

定期对患者身份标识进行检查，并追踪未实施科室身份标识落实情况。

对科室或员工提出的患者身份标识改进建议有记录，并作出积极回应。

【A】符合“B”，并

对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。

3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★重点）

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★重点）

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法与核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度与流程并履行相应职责。

4.各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CI、MRI、放射治疗、超声、核医学科等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。

5.执行查对制度正确率≥75%（至少抽查十个诊疗单元）。

【B】符合“C”，并

1.各科室严格执行查对制度。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.定期检查查对制度的落实情况。

【A】符合“B”，并

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

执行查对制度正确率≥95%（至少抽查十个诊疗单元）。

3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度与流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别与交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法与核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

5.病房与病房之间有识别患者身份、交接班记录。

6.产房与病房、新生儿室与病房之间、手术（麻醉）与病房之间有识别患者身份、交接班记录。

、

7.制定新生儿的身份标识方法与核对程序。

8.交与接程序正确执行率≥75%

【B】符合“C”，并

1.科室有转科交接登记。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.定期检查交接班、转科记录。

【A】符合“B”，并

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

交与接程序正确执行率≥95%

3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者与科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

3.正确执行率≥75%

【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室与留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

3.正确执行率≥95%.

3.1.5实施有创（包括介入）诊疗活动，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

3.1.5.1

实施有创（包括介入）诊疗活动，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

【C】

1.医院制度规定哪些有创操作与介入治疗需要给予患者知情同意或告知。

2.诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知。

3.诊疗活动前进行患者身份核对及诊疗查对，有可追溯的记录。

4.实施医师亲自向患者或其家属告知执行率≥75%.

达到B级】

除达到C级要求外.还应:

1.定期检查有创操作与介人治疗的患者告知追溯记录。

2.对检查结果进行分析，必要时有必要时有改进措施，并有成效。

3.实施医师亲自向患者者或其家属告知执行率≥95%.

3.1.6职能部门要落实其督导职能，并有记录。

3.1.6.1

职能部门要落实其督导职能，并有记录。

【C】

1.管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能，并有记录。

2.至少查到有3个月以上的督导记录。

达到B级】

除达到C级要求外.还应:

1.对督导结果进行分析。

2.至少查到有6个月以上的督导记录。

3.各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

【A】符合“B”，并

院长对“查对”制度执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施，并有记录。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

评审标准

评审要点

3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

3.2.1.1（医政）

按规定开具完整的医嘱或处方。

【C】

1.有开具医嘱相关制度与规范,并与实际执行一致。

2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

3.医嘱、处方合格率≥80%。

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

医嘱、处方合格率≥95%。

。

3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。

在执行时双人核查，事后及时补记。

3.2.2.1（护理）

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【C】

1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程,并与实际执行一致。

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3.下达口头医嘱应及时补记。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.定期检查医嘱下达时间与患者病情、病历记录情况的一致性。

3.对未按医院制度规定下达的口头医嘱，进行资料收集与分析，必要时访谈医师与护士以了解情况。

4.有提高口头医嘱执行依从性的改进措施，并有成效。

【A】符合“B”，并

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果与报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3.2.3.1（医政、护理）

有危急值报告制度与处置流程。

【C】

1.有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果与报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

5.护士复核确认率≥80%，医师追踪与处置率≥85%（随机抽查）。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

3.临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。

【A】符合“B”，并

有危急值报告与接收处置规范，持续改进有成效。

护士复核确认率≥90%，医师追踪与处置率≥95%（随机抽查）。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

评审标准

评审要点

3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

3.3.1.1（医政）

有手术患者术前准备的相关管理制度。

【C】

1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情与风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

3.有手术患者安全核查表。

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

术前准备制度落实，执行率100%。

3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.3.2.1（护理）

有手术部位识别标示相关制度与流程。

【C】

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。

2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

。

。

3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

（★重点）

3.3.3.1（医政）

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★重点）

【C】

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2.实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师与麻醉医师报告。

第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4.手术安全核查项目填写完整。

5.手术安全核查执行率≥75%，手术安全核查项目完整率≥80%（随机抽查）。

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

手术安全核查执行率≥90%，手术安全核查项目完整率≥90%（随机抽查）。

各科质量管理小组对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

医务处、护理部对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

【A】符合“B”，并

手术核查手术风险评估执行率100%。

手术安全核查执行率≥95%，手术安全核查项目完整率≥95%（随机抽查）。

院长对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（院感）

评审标准

评审要点

3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备与设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备与设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

【C】

1.有手部卫生管理相关制度与实施规范。

2.手卫生设备与设施配置有效、齐全、使用便捷。

【B】符合“C”，并

职能部门有对手卫生设备与手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

手卫生依从性≥95%（随机抽查）。

3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

3.4.2.1

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

【C】

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.洗手正确率≥85%（随机抽查）。

【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%（随机抽查）。

3.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

【A】符合“B”，并

1.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%（随机抽查）。

2.医务处、护理部对手卫生情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

五、特殊药物的管理，提高用药安全（药剂科）

评审标准

评审要点

3.5.1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

3.5.1.1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

【C】

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识与贮存方法的相关规定。

3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识与贮存方法相关规定，符合率100%。

医务处、护理部药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月的记录）。

3.5.1.2

有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

【C】

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识与贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”

3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

3.5.2处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序，并由转抄与执行者签名确认。

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序，并由转抄与执行者签名确认。

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序，并有转抄与执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5.正确执行核对程序≥90%。

【B】符合“C”，并

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

正确执行核对程序≥100%。

医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

六、临床“危急值”报告制度（医政）

评审标准

评审要点

3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。

3.6.1.1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

【C】

1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3.相关人员熟悉并遵循上述制度与工作流程。

【B】符合“C”，并

根据临床需要与实践总结，更新与完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

【A】符合“B”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

至少抽查五个以上部门被证实。

3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程（★重点）。

3.6.2.1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★重点）

【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别与确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、与报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

3.6.2.1

有临床“危急值”报告制度与工作流程

[达到“c'，级l

1.检验、医学影像、心电图等有临床“危急值”报告制度与工作流程.

2.检验、医学影像、心电图等相关人员应该知晓本实验室/部门有“危急值”的检验项目及其内容.

3.检验、医学影像、心电图等相关人员能够有效识别与确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。

4.检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率≥85%.

5.护士复核确认率≥80%，医师追踪与处置率≥85%（随机抽查）。

[达到“B'级】

除达到“C”级要求外，还应:

1.保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈机制。

2.对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核后的报告。

3.检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率≥90%。

4.护士复核确认率≥90%，医师追踪与处置率≥90%（随机抽查）。

5.各科质量管理小组每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

达到“A'级]

除达到B”级的标准外，还：

1.检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率≥95%。

2.护士复核确认率≥95%,追踪与处置率≥95%（随机抽查）。

3.医务处、护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（护理）

评审标准

评审要点

3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

3.7.1.1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便与残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

7.防坠床、跌倒患者教育记录。

8.高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥70%。

【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集与分析（至少可查及六个月的记录）。

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

有持续质量改进措施并有成效。

3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

3.7.2.1

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

【B】符合“C”，并

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

根据患者跌倒、坠床等意外事件分析报告，改进处理预案（至少可查及六个月的记录）。

根据患者跌倒、坠床等意外事件分析结果，有切实有效的改进措施。

【A】符合“B”，并

根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

八、防范与减少患者压疮发生（护理）

评审标准

评审要点

3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3.8.1.1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

【B】符合“C”，并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.对发生压疮案例有分析及改进措施（至少可查及六个月的记录）。

【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。

3.8.2.1

落实预防压疮的护理措施。

【C】

1.有预防压疮的护理规范及措施。

2.护理人员掌握操作规范。

【B】符合“C”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈（至少可查及六个月的记录）。

，有改进措施。

有可追溯的有效护理措施的改进。

【A】符合“B”，并

落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件（医患沟通办）

评审标准

评审要点

3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（★重点）

3.9.1.1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★重点）

【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育与培训。

3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

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