05糖尿病周围神经病变中医诊疗方案.docx

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05糖尿病周围神经病变中医诊疗方案

糖尿病周围神经病变中医诊疗方案

一概述

糖尿病周围神经病变（DiabeticPeripheralneuropathy,DPN），是糖尿病（DM）所致神经病变中最多见的一种，发病率在30％-90％，其要紧临床特点为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。

按其临床表现分为双那么对称性多发神经病变及单侧非对称性多发神经病变。

该病初期呈相对可逆性，后期进展为顽固性难治性神经损伤。

其发病机制目前尚未完全清楚，普遍以为其发生与多种因素彼此作用有关：

①血管病变：

主若是DM微血管病变，致使神经组织缺血、缺氧；②代谢紊乱：

高血糖所致的代谢紊乱干扰了神经组织的能量代谢，使其结构和功能发生改变；③神经生长因子减少；④尚与遗传因素、自身免疫功能及血液流变性改变有关。

其流行病学特点是：

①性别不同不明显，男女几乎相当；②患病年龄7岁-80岁不等，随年龄的增加患病率上升，顶峰见于50岁-60岁组；③患病率与病程关系不明显，2型DM患者中约有20％的神经病变先于糖尿病证状的显现；④患病率与糖尿病病情严峻程度无明显关系；⑤糖尿病高血糖状态操纵不良者患病率明显高。

依照DPN的不同病理机制、临床表现别离归属于“麻木”、“血痹”、“痛证”“痹证”、“痿证”等病症范围,以为本病是消渴日久,耗伤气阴,阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证，要紧病位在脉络筋肉，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血征象为标。

二病因病机

1病因病机

糖尿病性周围神经病变的病机有虚有实。

虚有本与变之不同。

虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳损。

虚之本与变，既可单独在糖尿病性神经病变的发生进展中起作用，也可彼此转化，互为因果；既可先本后变，也可同时存在。

实为痰与瘀，既可单独致病，也可互结为果。

就临床实际情形来看，患者既可纯虚为病，所谓“气不至那么麻”、“血不荣那么木”、“气血失充那么痿”，又可虚实夹杂，但一样不存在纯实无虚之证。

虚实夹杂者，在虚实之间，又多存在因果标本关系。

常以虚为本，阴虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变；而以实为标，痰及瘀血，阻滞经络。

2病机演变

DPN病机是动态演变的进程,大体上随着糖尿病的进展依照气虚挟瘀或阴虚挟瘀→气阴两虚挟瘀→阴阳两虚挟瘀的规律而演变,阴亏是发生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是进展的必然趋势；血瘀是造本病的要紧缘故。

DPN病位要紧在肢体络脉，以气虚、阴虚或气阴两虚为本,或由此致使肢体络脉失荣而表现为以虚为主的证候，或由此致使的脏腑代谢紊乱产生的病理产物瘀血、痰浊彼此交阻,留置于络脉,表现为本虚标实之候，但不管是以虚为主仍是本虚标实之候，瘀血以其不同的程度而贯穿DPN整个病程的始终。

三诊断

1临床表现

症状：

常见肢体对称性疼痛或/和感觉异样。

痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，位于深

处，似在骨髓深部，或剧痛如截肢，或痛觉过敏，不得覆被，痛每于夜间歇息后数小时加重，白天或行走后减轻；感觉异样有麻木、蚁走、虫爬、发烧、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝以上，散布如袜子与手套样，感觉常消退。

当运动神经累及时，肌力常有不同程度的消退，晚期有营养不良性肌萎缩，也可伴发神经关节病或夏科氏关节病（Charcotarthropathy）及腱反射障碍。

体征：

四肢远端手套、袜套样痛觉、温度觉消退，跟腱反射、膝反射常减弱或消

失；上肢肌腱反射消失为多见而严峻；震动觉、位置觉消失或减低，尤以深感觉消退较明显；还有皮肤菲薄、干燥、脱屑，指趾甲增厚失去光泽等表现。

2理化检查

较客观的实验室检查包括物理学检查、感觉定量实验（quantitativesensorytestingQST）和神经传导速度（nerveconductionstudiesNCS）。

腱反射及震动觉的检查：

糖尿病周围神经病变的患者初期显现腱反射尤其是下肢远端反射（踝反射）的消失。

国外有些临床指南提倡将这两项检查作为检测指标，但正常老年人也能够显现对称性下肢远端震动觉的消失，缺乏特异性。

S-M单丝触觉实验（Semmes－Weinstein10gmomofilament，SMWE）：

用S-M单丝轻触其皮肤并使其弯曲，那么皮肤表面所经受的压力为10g。

检查时在患者双足背皮肤无甲处各触碰4次，记录未能感知的次数，≥5次者极可能患有糖尿病周围神经病变。

神经传导速度：

感觉神经传导速度（SNCV）减慢最为灵敏，下肢重于上肢，远端重于近端。

运动神经传导速度（MNCV）减慢显现较晚，诊断意义较大。

其他：

体感诱发电位的改变能够反映轴突、Schwann细胞受损情形，和中枢传导径路上的损害，是检测周围神经病变的一项灵敏指标。

3诊断标准

糖尿病周围神经病变的确诊需结合病史、体检和电生理学检查资料，除病史和临床表现外，物理学检查、QST和NCS中至少两项异样，才能确诊。

要紧诊断依据包括：

①有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据；②显现感觉、运动神经病变的临床表现；③神经电生理检查的异样改变。

为了给临床医治和随访提供定量判定的依据，最近几年来国外学者前后提出多个评分系统，较为简便和普遍利用的是Toronto临床评分系统。

Toronto临床评分系统

症状分反射分感觉试验分

足部疼痛膝反射针刺觉

发麻踝反射温度觉

针刺感轻触觉

无力震动觉

共济失调位置觉

上肢症状

注：

病症分：

显现一项记1分，无为0分；反射分：

每一侧反射消失2分，消退1分，正常0分最高分4分；感觉实验分：

每显现一次异样记1分，无异样0分；得分越高，神经功能受损越严峻。

总分最高19分。

4辨别诊断

第一必需明确病人患有糖尿病，无糖尿病史者不能除外，多次测定空肚血糖及糖耐量实验有助于诊断。

应与其它缘故引发的多发性神经炎辨别

中毒性末梢神经炎：

常有药物中毒或农药接触史，疼痛病症较突出。

感染性多发性神经根神经炎：

常呈急性或亚急性起病，病前多有呼吸道或肠道感染史，表现为四肢对称性弛缓性瘫痪，运动障碍重，感染障碍轻，1-2周后有明显的肌萎缩。

脑脊液蛋白定量增高，细胞数正常或增高。

结节性多动脉炎：

病变累及四肢，肢端疼痛，伴其它器官损害病症常见为发烧、皮疹、肌肉和关节疼痛、肾小球肾炎等，皮肤和肌肉活检可明确诊断。

脊髓空洞症：

发病缓慢，有分离性感觉障碍，手部的萎缩麻痹与营养障碍，和下肢的锥体束征。

糖尿病性肌萎缩：

应与腰骶管狭小症、压迫性多神经根神经病、肿瘤、进行性肌萎缩症等辨别。

痛性糖尿病性胸腹神经病：

应与急腹症、脊髓病变或带状疱症辨别。

四治疗

1辨证论治

糖尿病周围神经病变以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点；其要紧病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，瘀血以其不同的程度而贯穿于DPN整个病程的始终。

临证当首辨其虚实，虚当辨气虚、阴虚、阳虚之所在；实当辨瘀与痰之所别，但总以虚中挟实最为多见。

医治当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”、“以通为助”之义。

尚需指出的是本病在医治手腕的选择上，除口服、注射等常规的方式外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿等外治法，内外同治，殊途同归，以提高疗效，缩短疗程。

气虚血瘀证

症状：

手足麻木，如有蚁行，肢未时痛，多呈刺痛，下肢为主，天黑痛甚；气短乏力，神倦怠怠，腰腿酸软，或面色咣白，自汗畏风，易于伤风，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。

治法：

补气活血，化瘀通痹。

主方：

补阳还五汤（《医林改错》）。

经常使用药：

生黄芪，当归尾，赤芍，川芎，广地龙，桃仁，红花。

加减：

气虚明显者可加重黄芪用量，以增强补气之功，取其以补气来行血通络之义；气短自汗明显，加太子参、麦冬以益气敛阴止汗；易于伤风者加白术、防风、取其玉屏风散益气固表之义；血虚明显加熟地黄、阿胶，取其活中有补，增水行舟之义；病变以上肢为主者加桑枝、桂枝尖；以下为主加川牛膝、木瓜。

阴虚血瘀证

症状：

肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。

治法：

滋阴活血，柔肝（筋）缓急。

主方：

芍药甘草汤（《伤寒论》）合四物汤（《太平惠民和剂局方》）加味。

经常使用药：

生白芍，生甘草，干地黄，当归，川芎，川木瓜，怀牛膝，炒枳壳。

加减：

腿足挛急，时发抽搐者，加全虫、蜈蚣，取其与芍药甘草汤共凑酸甘化阴，柔筋止痉之义；头晕耳鸣，失眠多梦者加生龙骨、生牡蛎、柏子仁、炒枣仁以平肝重镇，养心安神；五心烦热者加地骨皮、胡黄连以清虚热；大便秘结者加生大黄以通腑泻热。

阳虚血瘀证

症状：

肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，天黑愈甚；神疲惫力，畏寒怕冷，倦怠懒言，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩滞。

治法：

温经散寒，通络止痛。

主方：

当归四逆汤（《伤寒论》）合活络效灵丹（《医学衷中参西录》）加减。

经常使用药：

当归，赤芍，桂枝，细辛，木通，丹参，制乳香，制没药，炒枳壳，甘草。

加减：

阴寒凝滞明显者加制川草乌（先煎）、甘草宜用炙甘草与方中桂枝、细辛共凑温化寒凝，通阳达末之效；假设肢体持续疼痛，天黑愈甚者加附子、水蛭，以温经破瘀通络止痛。

痰瘀阻络证

症状：

麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞。

舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。

治法：

化痰活血，宣痹通络。

主方：

指迷茯苓丸（《指迷方》引《是斋百一选方》）合黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。

经常使用药：

茯苓，姜半夏，枳壳，生黄芪，桂枝，赤芍，苍术，川芎，生甘草，生薏仁。

加减：

湿浊上泛，胸闷呕恶，口粘者加藿香、佩兰、枳壳易枳实以芳香化浊，宽胸理气；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定者加制附子、白芥子以增强温经化痰通络止痛之功。

脾虚失充

症状：

肢体痿软，慢慢加重，甚或肌肉萎缩，气短懒言，语声低怯，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：

益气健脾，充养肌肉。

主方：

补中益气汤加味（《脾胃论》）。

经常使用药：

生黄芪，焦白术，党参，炙甘草，陈皮，当归，升麻，柴胡，炒枳壳，炒山药。

加减：

脾阴虚明显加黄精、玉竹以补脾升津；纳呆加砂仁、麦芽醒脾开胃；血虚明显加白芍、阿胶、丹参养血活血，充养肌肉。

2其他疗法

单方验方

四藤一仙汤（祝谌予体会方）[1]

组成：

鸡血藤，络石藤，海风藤，钩藤各15g，威灵仙10g。

功效：

通络止痛。

主治：

糖尿病周围神经病变四肢窜痛，皮肤灼痛。

用法：

水煎，每日1剂，2周为1疗程。

脊瓜汤（吕仁和体会方）[2]

组成：

狗脊15g，川牛膝12g，木瓜15g，秦艽10g。

功效：

补益肝肾，通络止痛。

主治：

糖尿病周围神经病变腰腿疼痛

用法：

水煎，日1剂，4周为1疗程。

芎蛭止痉散（体会方）

组成：

川芎100g，水蛭60g，全虫60g，蜈蚣30条。

功效：

温经破血，缓急止痛。

主治：

阳虚寒凝，瘀血阻络，筋脉失养所致腿足挛急，肢凉冷痛，或小腿抽搐，天黑痛增等。

用法：

共为细末，装瓶备用，每次3g,温开水冲服，1日3次，或装0号胶囊，每服6粒，每日3次。

中药成药

口服剂

（1）通心络胶囊：

每次4粒，1日3次，适用于气虚血瘀证。

（2）血府逐瘀胶囊：

每次6粒，1日2次，凡有瘀血阻络以痛为主者都可选用。

（3）筋骨痛消丸：

每次6g，1日3次，用于阳虚血瘀、痰瘀互结证。

（4）补中益气丸：

每次8粒，1日3次，适用于脾虚失充以气虚为主者。

（5）归脾丸：

每次8粒，1日3次，适用于脾虚失充以血虚为主者。

注射剂

（1）丹参注射液：

丹参注射液20ml加生理盐水静滴,1日1次，14日为1疗程。

用于本病各型。

（2）当归注射液：

25%当归注射液250ml静滴,1日1次，14日为1疗程。

用于气虚血瘀证或脾虚失充证。

（3）脉络宁注射液：

30ml加入生理盐水静滴，1日1次，14日为1疗程。

用于阴虚血瘀证。

（4）川芎嗪注射液：

280-400mg加入生理盐水静滴，1日1次，14日为1疗程。

用于阳虚血瘀证。

药物外治

糖痛外洗方[3]-[6]，方由透骨草30g，桂枝18g，川椒30g，艾叶10g，木瓜30g，苏木50g，红花12g，赤芍30g，白芷12g，川芎15g，川乌10g，草乌10g，生麻黄10g。

共入搪瓷盆中，加水5000ml浸泡100-200min，纵火炉上煮沸后，文火在煮30min，离火后先熏手足，待药液温度降至50度左右，再将手足入药液中浸泡30min，每日2次，每剂药可连用3日-5日。

推拿疗法

上肢麻痛：

拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。

每次按摩时刻20-30min，每日1-2次。

下肢麻痛：

拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。

每次按摩时刻20-30min，每日1-2次。

针灸疗法

体针

气虚血瘀证：

取穴：

内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：

施捻转之平补平泻法。

每日1次，10-15日为1疗程；

阴虚血瘀证：

取穴：

肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：

施捻转之平补平泻法。

每日1次。

10-15日为1疗程；

阳虚血瘀证：

取穴：

外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣；手法：

施捻转平补平泻，出针后加灸。

每日1次，10-15次疗程。

痰瘀阻络证：

取穴：

合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲，手法：

施捻转平补平泻，出针后加灸。

每日1次，10-15次疗程。

脾虚失充证：

取穴：

脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、扶兔、风市、解溪、曲池、合谷；手法：

中等刺激，丰隆用泻法，余用补法，出针后加灸，每日1次。

梅花针：

取穴：

以脊柱双侧为主，病变在上肢加刺臂内、外侧、手掌、手背及指端点刺放血。

病变在下肢加刺小腿内、外侧、足背和足趾端点刺放血。

手法：

中度或重度刺激。

粗针：

取穴：

神道透至阳，命门透阳关、中府、足三里、手三里、合谷、环跳、绝骨。

手法：

神道透至阳，命门透阳关用直径粗针，留针2h，余穴强刺激不留针，1日1次，10日为1疗程。

耳针：

取穴：

肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。

每次选2-3穴。

手法：

中强刺激，留针15-30min，1日1次，10次为1疗程。

电针：

取穴：

髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。

手法：

用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3-4寸；从风市斜向中渎穴，进针3-4寸；从风市斜向伏兔穴进针3-4寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电15-20min，每日1次，10次为1个疗程。

注：

进行针刺医治时，应在血糖达到良好操纵的前提下进行，严防针后感染。

其他疗法

光量子疗法：

有研究报导糖尿病周围神经病变患者红细胞释氧能力较差，故通过此疗法能够改善血氧浓度而生效。

3西医医治

一样医治

踊跃严格操纵血糖并维持血糖稳固是预防和医治DPN的基石。

糖尿病神经病变的医治第一是踊跃操纵血糖，酌情合理选用口服降糖药及胰岛素，使血糖操纵在正常或接近正常，同时，配合降压、调脂药物，以纠正体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。

在此基础上可采纳病因医治和对症医治两大策略。

病因医治

增加神经营养药物

（1）甲基VitBl2：

商品名为弥可保。

用法：

片剂：

500μg/次，每日2-3次，口服；注射液：

500μg/次，每周3次；轻者可口服，重者肌肉注射，两周或更长为1疗程。

（2）神经生长因子（NGF）：

用法：

100μg用生理盐水或注射用水1-2ml稀释后肌内注射，１日1次，20日为１疗程。

改善神经血液微循环药物

（1）前列腺素（PG）：

用法：

凯时10μg，用10ml生理盐水稀释，静脉注射，每日1次，10日为1疗程。

（2）胰激肽释放酶肠溶片：

用法：

120u，1日3次，空肚服用。

（3）山莨菪碱（anisodamine）：

用法：

10-20mg加入生理盐水250m1静脉滴入，1日1次，也可肌注或局部封锁。

片剂：

10mg／片，1次10mg／次，1日3次口服。

其他还有如阿司匹林、抵克力得、培达等都具有抗血小板聚集及血管扩张作用，可有效改善DPN病症

抗氧化药物

α－硫辛酸：

用法：

对严峻的糖尿病周围神经病变引发的感觉异样患者，可用静滴注给药，天天300-600mg，2-4周为1疗程。

其他药物

醛糖还原酶抑制剂（ARl），新一代醛糖还原酶抑制剂（ARl）医治糖尿病性神经病变一直是人们研究的热点。

ARI包括有羧酸类（ONO-223五、Toltrestar等）、海螺（SorbinilImirestar等）及抗变态反映药物，如色甘酸钠结构类似剂等。

可增进神经再生，对减轻疼痛及改善神经电生理指标均有明显疗效；神经节苷脂（GA），商品名康络素（cronassial），能改善轴索形态，提高Na+-K+-ATP酶的活性，改善神经功能；γ-亚油酸（月见草油），可预防及逆转糖尿病神经病变，改善运动神经传导速度、感觉神经动作电位和肌腱反射。

神经妥乐平（neumtropin）,是从牛痘病毒疫苗免疫处置的成年家兔炎症皮肤中提取的非蛋白性药物，对DPN有必然作用。

对症医治主若是针对疼痛的医治。

抗抑郁医治

阿米替林：

用法：

25-150mg，每晚1次，口服。

抗惊厥药物

（1）加巴喷定：

用法：

1800-3600mg/日。

（2）卡马西平：

用法：

片剂：

，每日2-3次。

麻醉性镇疼药物常见有曲马多、可待因、羟可酮、美沙酮等，一样在非鸦片类药物医治失败后才考虑应用鸦片类药物或临时应用于中断性猛烈疼痛的DPN者。

局部止疼医治

辣椒辣素：

用法：

0．075％的辣椒辣素乳剂局部摩擦。

其他的还有硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油贴膜剂、5%利多卡因贴片都可减缓局部疼痛。

4预防护理

预防

及早严格有效地操纵血糖：

依照病情，在饮食操纵和运动医治的基础上，合理选用口服降糖药或胰岛素，确保血糖达标，维持血糖稳固是预防DPN的关键。

排除引发DPN的各类因素，如高血压、高脂血症、高粘血症、动脉粥样硬化等。

护理

心理护理

关切开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的熟悉，解除没必要要的恐惧、烦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，踊跃配合医治，操纵血糖，减少此病的发生及加重此病的进展。

紧密观看病情

周围神经病变以对称性远端多发性神经病较多，观看有无双足疼痛及感觉异样，夜间是不是加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上病症，及时报告医生，给予对症医治，避免疾病进展。

增强足部护理

（1）足部检查：

天天观看双足1-2次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估足部有无感觉消退、麻木、刺痛；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是不是干燥及皮温等。

（2）增进足部血液循环：

冬季注意保暖,幸免利用热水袋保暖，严防烫伤皮肤而引发感染；常常按摩足部；天天进行适度运动，如散步、起坐等，以增进血液循环。

（3）选择适合的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、前头宽大的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。

（4）维持足部清洁，幸免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水温不超过37℃，时刻20-30分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。

（5）预防外伤：

指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时医治。

运动疗法的护理

要长期坚持体育锻炼，可依照自己的情形和爱好选择适合的运动方式，循序渐进地增加活动量，重视运动中和运动后的感觉，避免过度劳累，不在胰岛素作用顶峰时运动，以幸免低血糖发生；糖尿病足、重症糖尿病肾病、糖尿病增殖期视网膜病变要限制运动。

参考文献

1李玉林等.中医杂志,1994,（6）:

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6庞国明.今世中药外治临床大全[M].北京:

中国中医药出版社,1991.

（执笔：

庞国明）