医院管理考核方案.docx
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医院管理考核方案
第一篇质量管理考核体系
二、质量管理考核制度
为了加强医院的科学管理，保证各项质量目标的实现，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规及各项规章制度，严格履行岗位职责，做到层级管理清晰，责、权明确，医院管理有章、活动有序、严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。
根据医院具体实际，特制订院科两级管理考核制度，医院实行质量管理委员会负责制，科室实行科主任负责制。
3、每月25日前，护理部需完成20份门诊患者满意度调查问卷、每个住院科室各20份住院患者满意度调查问卷；医院办公室需完成每个相关科室各10份医技、行后配合临床满意度调查问卷，并于30日前对调查结果进行汇总分析。
4、科主任、护士长以此内容对本科室科员进行考核，并在科室内部有考核记录，此考核结果体现在二次分配中。
8、考核结果直接跟绩效挂钩，医院办公室于每月15日前汇总考核扣分结果并提交财务科，由财务科执行100元/分的扣罚，直接从当月绩效中扣除，能明确责任人的由责任人承担，否则由科室平摊。
第二篇质量管理考核标准
三、病历质量管理考核标准
考核内容
评分标准
扣分分值
1、病案首页
1.1各项目填写完整、正确、规范
▲医疗信息未填写（指空白首页）
乙级
▲传染病漏报
乙级
▲血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
乙级
主要诊断选择错误
4
无科主任、主（副主）任医师签字
1
药物过敏未填写
1
有病理诊断报告，病理诊断未填写
1
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
0.2/项
2、入院记录
2.1入院记录由经治医师（执业医师）书写
★无入院记录或无执业医师签字的入院记录
丙级
2.2在病人入院后24小时内完成
★入院记录未在患者入院后24小时内完成
丙级
3、一般项目
3.1一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
1/项
4、主诉
4.1主诉：
患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
▲缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救
乙级
4.2简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字
1
未导出第一诊断
2
4.3主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
2
5、现病史
5.1现病史：
患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
▲缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救
乙级
5.2主诉与现病史相符
主诉与现病史不符
5
5.3起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
5.4主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
5.5有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
5.6疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
2/项
5.7一般情况（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5
5.8经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
5.9其他
有其他欠缺或描述不准确
酌情扣分
6、既往史
6.1既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病
1/项
6.2手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
6.3药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
6.4其他
有其他欠缺或描述不准确
酌情扣分
7、个人史
7.1记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
1
7.2婚育史：
婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
1/项
7.3其他：
如新生儿、婴儿、胎儿、围产期情况、喂养史、发育史等
有其他欠缺或描述不准确
酌情扣分
8、家族史
8.1记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
1
8.2直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况？
1/项
9、体格检查
9.1项目齐全，填写完整、正确
▲缺体格检查或体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项
1/项
9.2与主诉、现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
9.3专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
9.4其他
有其他欠缺或描述不准确
酌情扣分
10、辅助检查
10.1与本次疾病相关的主要检查必须有检查结果报告并录入“诊疗经过”，外院检查必须有检查结果报告单，附在病历中；医保农合病人做大型医疗设备检查必须有申请单
无辅助检查结果报告或虽有报告但未记录或记录有缺陷，或无大型医疗设备检查申请
1
11、诊断
11.1初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
★无初步诊断（入院诊断）或诊断错误
丙级
★主要疾病漏诊、主次排列错误
丙级
初步诊断书写不规范：
如以症状或体征待查代替诊断等
1
11.2有医师签名
缺执业医师签名
2
12、首次病程记录
12.1首次病程记录由经治或值班医师在患者人院后8小时内完成
★首次病程记录未在患者人院后8小时内完成
丙级
12.2将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
▲无病例特点
乙级
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2
12.3拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
▲缺诊断依据、拟诊讨论、或鉴别诊断
乙级
未分析讨论或分析讨论不够
4
12.4针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
缺诊疗计划
5
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
12.5中医症状及理论方药保持一致
中医症状与理法方药不一致
5
13、上级医师首次查房记录
13.1上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
▲上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
乙级
上级医师查房后未签字
1
13.2记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
13.3记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
3
13.4上级医师查房需对方剂药物进行分析
未分析方剂药物
1
14、日常上级医师查房记录
14.1按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录
3/次
14.2主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
14.3按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
▲疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
乙级
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见（扣查房医师）
2/次
15、日常病程记录
15.1需记录舌脉及相关症状
无舌脉及相关症状记录
1/次
15.2记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
15.3按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
2/次
对危重患者未按规定时间记录病程记录者
3/次
15.4记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
15.5记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
15.6记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
15.7普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成
▲无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
乙级
15.8会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次
15.9病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
15.10发现非本专科情况有处理并记录，有困难时及时请相应专科医师会诊并记录
发现非本专科情况无处理及记录，有困难时未及时请相应专科医师会诊并记录
3/次
15.11有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
▲无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
乙级
15.12严格执行诊疗规范及技术准入制度，特殊或有创诊疗措施按相关规定有上级医师审批和相应病程记录
特殊或有创诊疗措施未按相关规定有上级医师审批和相应病程记录
2/次
15.13有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作时间、过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作时间、过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
2
15.14已输血病例中应有输血前经血传播性疾病（9项）检查报告单或化验结果记录
★已输血病例中无经血传播性疾病输血前9项检查报告单或化验结果记录
丙级
15.15输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷
1
15.16抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
▲抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
乙级
15.17抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
★无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
丙级
抢救记录有缺陷
2/项
▲开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
乙级
15.18交、接班记录、转科记录在交接班、转科后24小时内完成
▲无交、接班记录、转科记录或未在规定时间内完成
乙级
▲交班与接班记录，转出与转入记录雷同
乙级
15.19出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录
2
15.20住院超过30天有阶段小结
▲住院超过30天无有阶段小结
乙级
15.21其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
16、围手术期记录
16.1术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
▲无术前小结
乙级
术前小结缺项、漏项等
2
16.2择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
▲择期中等以上手术无术前讨论记录
乙级
16.3应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3
16.4有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
16.5有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录，并需麻醉师签字
无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录或无麻醉师签字
2/项
16.6应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录
2
16.7手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
▲无手术记录或未在患者术后24小时内完成
乙级
缺项或写错或不规范
1/项
无手术医生签字
5
16.8麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成并签字
★无麻醉记录
丙级
无麻醉师签字
2
16.9术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、手术离体组织情况（含去向）、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
3
缺项或写错或不规范
1/项
16.10应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录
缺术后每天一次、连续3天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
2
16.11植入体内的人工材料条形码粘贴于病历中
★植入体内的人工材料条形码粘未贴于病历中
丙级
16.12手术安全核查表填写完整，规范
★缺手术安全核查表
丙级
无医师签字
2
手术安全核查表填写不完整，欠规范或评估错误
1/项
16.13手术风险评估表填写完整，规范
▲未填写手术风险评估表
乙级
无医师签字
2
手术风险评估表填写不完整，不规范
1/项
16.14有手术离体组织病理检查结果记录及分析（未送病理检查需做说明）
有手术离体组织病理检查无报告单
5
有手术离体组织病理检查结果，无记录及分析
2
16.15术后病程记录有患者生命体征监测结果、切口愈合情况、手术并发症预防措施及观察等记录
缺项或不规范
1/项
16.16其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
17、出院（死亡）记录
17.1于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
★缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
丙级
缺某一部分内容或记录有缺陷
2
出院记录缺医师签名
5
死亡记录无死亡原因和时间
2
17.2死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
★缺死亡病例讨论记录
丙级
死亡病例讨论记录不规范
2
18、知情同意书
18.1手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
★手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签署意见并签名的知情同意书；输血前无核对双签字者
丙级
18.2手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
无医师签名
1
缺项或写错或不规范
2/项
18.3使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签署意见并签名的知情同意书
2
18.4患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”
无医师签名
2
病危（重）通知书应发未发
5
18.5选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
▲放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
乙级
18.6自动出院或放弃治疗应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
自动出院或放弃治疗无患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
5
18.7非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5
非授权委托人签署知情同意书
5
18.8需有“石膏夹板外固定术的注意事项告知书”、“骨折内固定术的注意事项告知书”
每缺一份告知书（仅限骨伤科住院和门诊）
2
19、医嘱单及辅助检查
19.1每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1
19.2医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1
19.3每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
1
19.4每项医嘱开具或停止均由执业医师签名
▲医嘱无执业医师签名（非执业医师签名）
乙级
19.5住院48小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
1
19.6使用法定剂量单位
未使用法定剂量单位
1/处
19.7已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
5
19.8手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）
未完成术前常规检查
1/项
19.9病房内快速血糖检测结果、BNP检测结果必须有检验人员签名，并记录日期
无签名或未记录日期
1/次
19.10所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
检查医嘱与报告单不一致
5
19.11辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记
1
19.12住院期间检查报告单完整无遗漏
▲缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
乙级
19.13其他
有其他欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
20、书写基本原则
20.1严禁涂改、伪造病历记录
★有涂改或伪造行为
丙级
20.2病历书写（含签名）应使用蓝黑墨水或碳素墨水
未按规定使用墨水
1
20.3修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
1/处
20.4各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名
记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
2
20.5病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误
1/项
20.6医疗记录与护理记录内容相一致
医疗记录与护理记录内容不一致
5
20.7医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
诊疗医嘱与病程记录不一致
5
20.8病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
一般患者病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
2
危重患者病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
5
20.9病历内容应客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
5
20.10病历完整，无缺页
★缺整页病历记录造成病历不完整
丙级
20.11字迹清楚
字迹潦草难以辨认或有3处以上错别字
2
20.12病历排列顺序规范，报告单粘贴整齐
病历排列顺序混乱
1
报告单粘贴不规范
0.5/张
注：
带▲、★标志的为单项否决项，▲代表乙级病历，每处扣5分，★代表丙级病历，每处扣10分。
四、护理质量管理考核标准
（一）临床护理质量考核
考核内容
评分标准
1、环境管理
1.1护士站、治疗室、处置室干净、整齐，物品摆放有序
一项不符合要求，扣1分
1.2病区保持空气新鲜，安静整洁
一项不符合要求，扣1分
1.3病房走廊、应急疏散通道及连廊清洁，不堆、堵杂物，保持消防通道畅通
一项不符合要求，扣1分
1.4病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴
一项不符合要求，扣1分
1.5室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘
一项不符合要求，扣1分
1.6床头柜上物品按要求放置，干净、整齐
一项不符合要求，扣1分
1.7病房内禁止吸烟、饮酒，禁止使用电炉、烤火器及点燃明火，以防失火
发现一例，扣2分
1.8物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全
一项不符合要求，扣1分
2、药品管理
2.1药品分类存放管理，摆放整齐、有序；外用药、口服药、注射药分类存放；严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效
一项不符合要求，扣2分
2.2每月专人负责查看药品的有效期，每月25-28日检查，并按效期远近调整使用，防止过期浪费，发现有标签不清和药品过期、破损、变色、混浊等情况，报送药剂科做报损处理并记录
科室出现药品、一次性材料、消毒液过期，每次扣5分
2.3病区内基数药品应根据临床需要保存一定基数，指定专人管理，病区内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用
一项不符合要求，扣2分
2.4基数药品用后及时从药房领取补充，保证使用；患者剩余药品（如出院患者遗留的口服药）不得放入基数药中再次使用
一项不符合要求，扣1分
2.5口服药有效期标识粘贴在标签正上方，药瓶颈部下缘；护士要定期检查药品有无过期变质现象
一项不符合要求，扣1分
2.6麻醉、精神药品设专柜存放，严格专柜双锁、双人管理，有标识（麻醉药品为蓝底白字、精神药品为绿底黑字），并按需要保持一定基数，班班交接，每班交接班时，必须交接点清，双方签全名
一项不符合要求，扣2分
2.7病区麻醉、精神药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用
一项不符合要求，扣3分
2.8医生开具医嘱及专用处方后，护士方可给该患者使用麻醉、精神药品，使用后保留空安瓿
一项不符合要求，扣1分
2.9建立毒麻药品领取、使用、剩余药液处理登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间、药物批号，执行者签名
一项不符合要求，扣1分
2.10对高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，科室设专柜，单独存放、标识醒目（红字蓝底或黑字白底）
一项不符合要求，扣1分
2.11各护理单元配有急救车，急救物品、药品按规定配备齐全
一项不符合要求，扣1分
2.12急救车内物品、药品放置规范，编号统一，药物数目正确，不脱离原包装，无混装、无变色、无破损及过期
一项不符合要求，扣5分
2.13急救物品、药品严格管理，专人负责、班班交接，专管人员和护士长每周检查一次有记录
一项不符合要求，扣2分
2.14急救药品执行封条管理，每月应开封检查车内物品、药品一次，如有开封及时检查补充并有记录
一项不符合要求，扣1分
2.15每次抢救完毕，及时补充各种物品、药品，保证随时可以投入抢救状态，封条书写规范，字迹清晰，有日期、责任人
一项不符合要求，扣1分
2.16急救物品、药品，做到“五定一及时”，定品种、定数量、定点放置、定专人管理、定期检查；急救物品定期消毒灭菌，及时维修补充
一项不符合要求，扣2分
3、仪器设备管理
3.1仪器设备应执行“四定”制度，即定数量、定位放置、定人负责、定期检查
一项不符合要求，扣1分
3.2仪器设备由科室护士长指定专人每天负责检查其性能、数量、定位、使用、维修、清洁、消毒等情况，并有记录
一项不符合要求，扣1分
3.3各科室应建立仪器设备资料档案，内容包括：
使用说明书及有关资料；仪器设备型号、使用日期、购置金额等情况
一项不符合要求，扣1分
3.4科室医护人员必须掌握所使用仪器设备的性能、使用和保养方法，每台仪器上挂操作流程，严格遵守操作规程，用后清洁、消毒处理后归还原处
一项不符合要求，扣2分
3.5重要仪器设备做到班班清点交接，保持清洁、干燥、性
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