皮瓣护理.ppt

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皮瓣移植在手外伤的应用及护理,骨创伤刘梅,第一节手外伤,解剖及功能概要手的功能：

拇指是人类的特征，占手功能50%，单独活动的食指,休息位：

自然静止的姿势，各关节微屈，相对平衡状态功能位：

劳动时最常采用和功能最大的姿势，较休息位角度略大,腕背伸2025，拇外展，对掌，其它关节微屈，如握小球保护位：

手术时固定所采用的姿势（如拇指外展位）,损伤原因刺伤、锐器伤、钝器伤、挤压伤、火器伤检查皮肤、肌腱、神经、血管,肌腱损伤的检查,神经检查,简介,手外伤在手外科中占有很大比例.手外伤的急救1.注意生命体征,抢救休克2.创面止血（加压包扎,气压止血带）患肢制动,手外伤的常见损伤类型,单纯皮肤软组织损骨折,脱位及韧带损伤肌腱损伤神经损伤血管损伤复合损伤（占多数）其中手部皮肤软组织及骨折脱位及韧带损伤的护理与骨科基本一致,手外伤处理原则早期彻底清创，骨折和脱位必须解决，肌腱一期修复，神经也一期修复，早期闭合创口手部骨折和脱位治疗的最终目的是恢复全手的灵活的功能为主，要求早期准确复位和牢固的固定，要解剖复位，功能位固定早期消灭创面，减少疤痕不需固定的部位，不要固定,第二节皮瓣,皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。

第一掌背动脉皮瓣修复指皮肤缺损,用途及适应证,皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪优点，主要用于以下几方面（修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。

对有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。

用途及适应证,器官再造如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。

洞穿性缺损的修复如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。

此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复,用途及适应证,增强局部血运，改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。

术前护理,心理护理手外伤病人由于突遭事故,毫无思想准备,疼痛难忍,身体受到伤痛折磨的同时,心理也受到极大的刺激。

多数病人出现不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理反应,当反应过于强烈时,会严重影响手术和麻醉的顺利进行及术后身体的康复,术前护理术前准备,按规定及时完成各项常规检查,术前1天供皮区常规备皮（滑石粉）受皮区创面提前3天换药训练患者在床上使用大小便器手术前晚适当给予镇静剂。

术后护理病室准备,术后尽量安排在单人间,每日用紫外线照射消毒病室1h，保持病室的安静舒适,做好病室的消毒隔离工作，地面每日用含氯消毒剂擦拭,室内严禁吸烟,空气中菌落数不超标（不200cfu/m3）严格限制陪护探视人员。

术后护理妥善固定，体位舒适,抬高患肢并制动2周，手臂垫起高于心脏水平面10-15cm,手保持休息位皮瓣向上,移植皮瓣中心区外露。

合并肌腱吻合或不配合病人予石膏固定制动，避免压迫皮瓣及血管蒂,术后护理妥善固定，体位舒适（腹部皮瓣）,带蒂皮瓣固定至少需要3周,术后伤口包扎要尽量将健指外露以免影响活动。

术后前5d禁止坐起,1014d后可下床活动,术后68h打开包扎的伤口观察皮瓣颜色、温度及血运等。

腹部皮瓣,腹部皮瓣,术后护理妥善固定，体位舒适（腹部皮瓣）,睡眠时宜取屈膝屈髋位,采用棉垫将患肢与胸腹隔开,再用绷带将患肢固定在胸壁及腹壁上患者睡卧时,用枕头垫托肘部及手臂加强夜间护理,及时巡视病房,密切观察病情变化,注意睡眠或无意识动作时皮瓣蒂部扭转或对固定的影响。

术后下床活动时，注意防跌倒，嘱病人选择防滑、轻便、大小合适的拖鞋。

术后护理严密观察皮瓣血运，严防血管危象,血管危象一般发生在术后72小时内，术后24小时内尤其多见。

血循环危象分为动、静脉危象血管危象的原因其发生的原因较复杂，可归纳为四种：

血管本身条件；血管清创、吻合及术后处理；血液粘滞性增高；心理反应及情绪变化。

术后护理严密观察皮瓣血运，严防血管危象,每日观察皮温、肤色。

动脉供血障碍时,皮色苍白,静脉回流受阻时,皮色青紫,指腹胀满,张力增大,并可有皮温降低。

皮瓣皮温低于对侧肢体相应部位的皮温不超过1,提示皮瓣存活良好若超过2,提示皮瓣血运差或有危象可能;应立即静脉推注罂粟碱30mg,密切观察血管反应,加强保暖,提高室温至2528,解除不利因素如疼痛、烦躁等。

术后护理严密观察皮瓣血运，严防血管危象,若皮瓣暗紫,皮温普遍降低12,可能发生静脉危象处理：

对此首先解除致压原因如干结血痂,松解敷料,间断拆开数针缝线,可皮下注射小分子肝素，低分子右旋糖酐静脉滴注,侧切口放血等。

为防止小切口凝血,可滴入肝素,每2小时1次。

皮瓣皮温高于对侧肢体相应部位的皮温超过2,提示皮瓣深层存在感染,术后护理严密观察皮瓣血运，严防血管危象,观察肿胀消退情况。

可抬高局部、松开敷料或给25%MgSO4湿敷。

严禁冷敷,以避免血管痉挛可遵医嘱行毛细血管充盈试验。

毛细血管反应不存在则意味着血运中断判断皮瓣生长情况,可用针头刺入皮瓣内5mm,拔出后轻轻挤压周围组织,若有鲜红血液溢出,说明正常。

应定时观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管反应、局部肿胀程度,伤口局部渗液情况并写好护理记录,腹股沟带蒂皮瓣,腹股沟带蒂皮瓣,腹股沟皮瓣,腹股沟皮瓣,术后护理加强基础护理，严防血管痉挛,保持室温23-25度左右，湿度50%60%,采用患处40-60W红外线灯照射，60W电烤灯照射局部保暖,距离4050cm,每天照射30min,一天3次。

避免烫伤,寒冷季节及时关闭门窗,避免冷风直接刺激;向患者讲解吸烟的危害,取得患者配合,严禁主被动吸烟。

术后护理减轻疼痛，促进舒适,疼痛影响睡眠，导致焦虑、紧张等不良情绪影响手术成功率，如不及时处理，可导致血管腔闭塞或血栓形成。

一般使用静脉留置镇痛泵每小时2ml应用该泵后患者可能出现血压下降、恶心呕吐及腹胀、便秘等不良反应。

术后护理严格无菌，预防感染,进行各项操作时严格遵守无菌操作术前术后遵医嘱使用有效抗生素，密切观察患指末梢血运情况，一旦出现异常，及时报告医生处理及时更换术口敷料，若敷料渗血多时，应及时通知医生予以更换增强全身或局部机体抵抗力，预防呼吸道感染,早期功能锻炼，促进康复,断蒂前以活动健指为主，术后第2天起即可用健手帮患手健指被动活动1周后做健指最大限度的主动屈伸活动，注意不能引起皮瓣牵拉手术部位炎性水肿消退后，开始患指的屈伸活动，动作幅度缓慢增加，以不引起局部疼痛为限。

早期功能锻炼，促进康复,断蒂后，健指做最大幅度的屈伸锻炼，患指做被动和主动运动，拆除皮瓣缝线后，进一步加大活动幅度，如：

握拳、伸指、握橡皮圈等活动捏钥匙即拇指与示指近节桡侧对捏如持钥匙状，术后3周去除包扎后，即可开始训练其捏钥匙的感觉，,早期功能锻炼，促进康复管状皮瓣,肠钳夹持法橡皮管阻断法提拉训练法。

腹部管状皮瓣,腹部管状皮瓣,总之，重视病人的体位护理、疼痛的护理、皮瓣血运的观察及心理疏导、如何正确指导患者进行功能锻炼等是等是皮瓣移植成功的关键。

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