人伤理赔工作计划.docx

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人伤理赔工作计划

篇一:

《2011年度理赔管理工作总结和2012年度工作计划》

2011年度理赔管理工作总结和2012年度工作计划

2011年，广东省分公司理赔部在总公司理赔部和分公司总经理室的正确指

导下，开展了一系列理赔管理工作，现对2011年度理赔工作总结如下

一、2011年理赔管理重点工作

1、组织落实理赔条线人员考核体系

我部年初制定并下发了《天安保险广东省分公司机构理赔部负责人考核方案》、《天安保险广东省分公司机构理赔人员考核指导意见》和《天安保险广东省分公司理赔管理部本部人员考核办法》，每月考核，季度考评，对理赔管理指标、理赔服务、理赔工作执行力等几方面综合考核，奖优罚劣。

同时要求各机构根据分公司《考核指导意见》要求对各岗位人员进行量化考核，以加强基础管理工作

另一方面，分公司通过各部门出差机会，对机构开展现场查勘测试活动，测试结果纳入考核。

通过考核，今年共奖励X人次，扣罚X人次，罚款X元，通报X人次。

2、开展“客户服务工程”系列服务活动。

为应对同业竞争，提升公司客户服务水平，我部开展了“车行天下，天安相伴”为主题的客户服务活动，活动的主要内容为“单方事故1000元以下小额案件快速处理”、“上门收取索赔资料”和“全省通赔”等3项服务措施，附加以“道路救援、免费加油、法律援助、代办年审”等增值服务内容，各机构通过派发传单、张贴海报、摆放

易拉宝，社区开展咨询活动，客户访谈等方式，在全辖范围内全面开展推广。

3、加强理赔人员工作技能培训，打造专业理赔队伍我部通过部门人员下机构指导面对面培训、分公司视频培训和开展理赔人员竞赛的方式提高理赔人员的工作技能。

今年以来陆续开展了粤西、粤东地区查勘技能和异常案件处理的培训X次；外请专家开展了理赔纠纷中的法律知识专题讲座及非水险火灾查勘理赔技能培训等共X次；7月份组织了全辖车险查勘定损技能大赛。

4、坚持不懈清理未决，还原真实数据

我部从年初开始就一直将未决清理工作放在重要工作位置上，在总公司要求未决清理以前即开始抓未决清理工作，我部对大量历史未决进行了彻底清理，多

次对重点机构进行现场清理，彻底将历史不清的未决案件清理清楚，目前正进入最后处理阶段。

通过艰苦努力，我司未决件数从年除的15,720件减少到目前的10,317件，同比减少了5403件，超额完成年初制定目标（12000件）。

同时我部还按照总公司统一部署，完成了还原未决数据真实性工作，截止目前基本完成。

5、加强大案管理工作

结合我司案件分布情况及法律环境变化，我司确定了“大案出效益”的理赔管理目标，在逐级落实总公司《重大案件相应制度》的同时，分公司成立大案复勘小组，对重大车损、人伤、疑问案件进行现场复勘，加强大案管理的同时提高大案处理时效，减少理赔水分。

数量

6、采取措施改善非车险理赔管理指标

今年以来我司的非车险在总公司的考核中排名一直靠后，对我司整体指标的影响较大，为此，我司单独制定并执行非车险理赔指标改善方案，并且专门制定非车险的指标管控办法和考核体系，专人负责清理非车险指标管理，对非车案件损失金额由分公司审核后方予估损，以降低预估偏差率。

通过一系列措施的实施，虽然非车险部分指标距离总公司考核值仍有距离，

但是总体改善幅度较大，非车险考核排名逐月上升，

7、加强追偿案件管理

我司对可追偿案件进行登记并实施追偿。

2011年度已登记的须追偿案件30宗；已实施未结案的追偿案件6宗；已实施已结案未到账案件3宗，未到账金额123万元；2011年追偿胜诉结案2宗，追偿到账金额12万元。

8、加强诉讼案件调解减损工作

我司一直认真贯彻落实广东保监局、广东省高院《关于保险纠纷案件加强调解若干问题的意见》文件要求，促进诉讼案件调解减损工作，2011年新增诉讼调解减损226宗，调解率为27%，涉案金额11947万元，调解减损4262万元。

9、理赔打假工作

分公司通过成立大案复勘队伍，并加强打假奖励等措施促进打假工作的落实，今年以来共打假案件XX件，打假金额XX元，通过打假开除内部人员1人，极大提高了打假工作积极性和管控威慑力。

、2011年理赔管理各项指标整体情况

1、11月份赔付率指标。

赔付率指标部分中承保制已报告满期赔付率（全险）和事故制已报告满期赔付率（全险）分别为44%和49%，同比下降了9%和2%。

2、11月份理赔管理指标。

全省全险种结案率为89%，同比上升2%；车险当年结案周期26天同比增加5天；立案及时录入率（全险）93%同比上升1%；预估偏差率（全险）16%同比下降5%；绝对预估偏差率（全险）43%同比上升1%。

11月份未决件数10,317件同比下降5403件，未决金额107479万元同比上升4939万元。

三、2011理赔管理工作中取得的成绩和不足

（一）取得的成绩和工作亮点

1、理赔管理指标得到改善，特别是《非车未决管理办法》的实施对非车指标的改善作用明显；

2、理赔考核方案实施顺利，促进了机构理赔人员工作的积极性，对理赔工作中不符合公司制度要求的行为也得到了有效遏制；

3、“客户服务工程”取得了良好的效果，提升了公司的品牌形象；

4、未决清理工作达到公司既定目标，并且还原了数据真实性，为明年经营

打下了良好基础。

（二）存在的不足{人伤理赔工作计划}.

1、法制环境日益恶化，机构面对诉讼案件办法不多，造成被动应诉案件较多，前期介入的标准无法统一，调解的尺度掌握不一。

2、理赔查勘工作不够完善。

主要是理赔体制转换后查勘人员技能参差不一，部分机构人员配备不够、查勘设备不足，不能完全满足理赔工作需要。

医核人员短缺，人伤查勘环节薄弱，人伤大案复勘率有待提高。

3、95505客户热线接通率低。

95505集中后，由于总公司建设需要过程，在此期间，我司95505客服热线接通率一直较低，保监局和行业协会多次抽查发生无法接通现象，影响了我司在广东地区的客户服务形象，并被监管谈话。

4、非车指标距离总公司考核仍然差距较大。

经过今年各项促进非车指标的改善的制度下发后，我司非车指标有所好转，但是距离总公司的要求仍然差距较大。

四、2012年理赔工作计划

1、继续推进未决管理工作，通过梳理理赔流程、加强重点机构监管的方式，

有效改善理赔管理指标，确保在2012年末未决案件减少到8000个以下。

2、提高查勘人员专业技能。

开展片区查勘员系统培训，尤其是人伤查勘的培训。

加强查勘人员的考核监督，提高我司的现场查勘率和大案复勘率。

另一方面，将机构理赔人员的入职审批上收分公司理赔部，严把人员入口关，确保人员素质。

3、调整各机构核赔权限，继续加强大案管理，分公司及各机构

篇二:

《车险人伤案件理赔操作要点》

一、接报案与调度

95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。

凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，

安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。

、首次调查

人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首

次调查报告》，作为立案

凭证。

保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治

疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。

既保留了现场，伤者

又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。

现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤

核损人员进行。

既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。

现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈

情况。

三、立案估损

首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立

案，确定不属于保险责任

的，不予立案

立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。

对预估损失的录入，

必须以首次调查报告载

明的金额为准，不得随意低估或高估。

{人伤理赔工作计划}.

禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。

四、后续调查

首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。

后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。

调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、

复制有关资料、电话调查等。

无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点

1、事故调查要点

原则上，首次调查应查明事故情况。

首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查

事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行

事故真实性调查了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞

的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或

事故车辆照片，标明接触部位。

必要时制作现

场草图。

事故责任调查了解事故发生机理，双方过错情况和交通违章情节。

事故较大，

造成人员残疾或死

亡的，应该主动联络处理事故的交警部门，尽可能参与责任划分。

事故类型调查着重了解受伤人员是车上人员还是第三者，是否事故直接受伤

人员。

2、医疗探视要点

受伤人员住院3天以上的，一般应安排医疗探视，住院7天以上的，必须进

行医疗探视。

医疗探视必须面见受伤人员，拍摄受伤人员照片、住院病床号照片。

向受伤人员询问出险情况，了解事故信息。

告知医疗费审核标准，理赔时须提供

电脑打印的住院费用或用药清单，如需评残应提前告知

保险公司。

医疗探视应面见主管医生。

了解询问伤者情况和医疗情况，尤其注意了解误

工休息时间和后续治疗费用，避免医生开出误工时间过长或后续费用过高的证明，

并向医生说明保险理赔用药和医疗费审核标准。

医疗探视应面见护理人员，了解护理人员身份和收入情况，护理人员收入过

高的，应要求更换合适

人员，以减少护理费支出。

3、评残跟踪要点

受伤人员需要评残的，人伤核损人员应介入评残过程，对评残时机、评残过

程进行监督，向评残机

构和人员说明公司相关意见。

评残时间过早或过晚的，应及时提出意见。

评残结果畸高的，应及时要求复评。

伤残评定合理与否的基本依据为《道路交通事故受伤人员伤残评定标准（国

家标准）》（GB

18667-2002）。

4、收入调查要点收入调查对象包括受伤人员收入和护理人员收入。

收入调查一般以要求提供收入证明为主，收入证明一般应要求提交工资表、

工资条、工资税单等，收入证明存在疑问的，应向取得收入的单位进行调查。

近亲属中存在有护理能力的低收入或无收入人员而让高收入人员进行护理

的，应及时纠正，并扣减

护理费。

虽有误工但未影响收入的，应注意查明。

5、身份调查要点身份调查要注意查明受伤人的户籍地，特别要注意是城镇户口还是农村户口，

同时注意查明其家庭

关系，被扶养人和共同抚养人情况

身份调查可向受伤人员户籍所在地公安派出所、单位、居民委员会或村民委员会进行。

五、人伤案件代查勘

异地出险的人伤案件，按照《中国大地财产保险股份有限公司代查勘代定损业务管理暂行办法》（大

地财保发[2005]266号文）进行代查勘处理。

授权出险地公司代查勘的，出险地公司应执行事故调查、医疗探视、评残跟踪等相关事宜。

医疗费

用在人民币20000万以上的，承保公司医疗核损人员应赴伤者就治医院探视。

伤者单位、户籍地既不在承保公司所在地，也不在出险地的，承保公司可以委托伤者单位、户籍地

的大地保险机构进行收入调查、身份调查等工作。

六、估损金额调整

人伤案件的估损金额可以在立案后15个工作日内调整。

调整人伤案件估损

金额，必须根据后续调查

情况进行，由人伤核损人员决定调整。

七、人伤费用审核计算

各机构应按照《车险人伤案件费用认定和计算规程》审核认定各项人伤费用，

计算相应项目的赔偿

金额，填制人伤费用管理表，进行人伤案件的理算核赔。

各中心支公司应于每月5月前按所附表格将上月人伤费用审核情况汇总报所

在分公司客户服务部

门，分公司客房服务部门应于每月8前将上月人伤费用审核情况报总公司车

险部，以便汇总掌握人伤案件

费用审核情况。

八、人伤案件的全流程处理

人伤案件必须全部进入全流程系统处理。

人伤案件的单证上传事故现场照片、医疗探视照片、事故认定书、事故证明、事故调解书、受伤人员身份证明、误工收入证明，护理人员收入证明、伤残鉴定结论、死亡医学证明、人伤案件调查报告等材料，必须上传全流程系统。

用于案件内部流转的赔案审批表等材料，可以不上传。

交通费、医疗费清单等凭证过多，赔款金额在1000元以上的，可以不上传系统，但须在系统相应栏目录入票面总金额和公司

核定的金额。

纸质赔案流转全案材料能进入全流程系统，可以通过全流程核赔的案件，纸质材料可以直接归档；交通费、医疗费凭证过多未上传全流程系统的案件，有关凭证应纳入纸质赔案，将纸质赔案与全流程系统

同步流转，以便进行赔案审批与核赔。

附

1、人伤案件处理流程图2、人伤案件首次（后续）调查报告

3、人伤案件费用管理表4、人伤案件费用审核月报表

车险人伤案件处理流程图

受理报案调度首次调查

人伤案件首次调查报告理赔材料收集费用审核和计算估损调整

人伤核损

立案估损后续调查

人伤案件费用管理表理算核赔

人伤案件首次（后续）调查报告

报案号立案号

注首次调查时，无须填写立案号，医疗护理情况、身份和收入情况未查的，

可填“未查”，事故情况

不得填未查。

人伤案件费用管理表报案号立案号

人伤案件费用审核月报表

篇三:

《车险人伤理赔管理的问题与对策》

车险人伤理赔管理的问题与对策

中华联合财产保险股份有限公司阳增泉

发布时间:

2010-10-26

车险是财产保险公司的主要经营险种。

据统计，我国车险保费收入占财产保险总保费收入的70%左右。

车险理赔管理也是财产保险公司的理赔重点，而在车险赔案中很大一部分是人伤案件。

人伤案件处理涉及面广、情况复杂、流程环节多，人伤案件处理的质量往往决定了车险的理赔效率和财产保险公司的经营效益。

因此，一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。

因此，研究车险人伤理赔管理具有十分重要的理论和现实意义

、车险人伤理赔管理的问题

（一）理赔管理软实力不强

一是理赔专业力量不足。

人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，往往造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等把握不准，审核乏力。

二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤理赔岗位人员的专题培训。

三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。

四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。

如跟踪及时率低，人伤任务件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。

尤其是中小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。

{人伤理赔工作计划}.

（二）理赔内部管控成本高

一是理赔人员薪酬成本偏高。

人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险理赔方面的答疑解惑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。

因此，保险公司招聘他们需要相对高的薪酬成本。

二是案情调查核实代价高事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。

任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。

保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。

三是理赔