P10精神科申请书.docx
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P10精神科申请书
P10
北京地区专科医师
精神科培训基地申请书
（试行）
医院名称
医院负责人
主管部门负责人________________
培训基地负责人
主管部门联系电话
E-mail地址
申请日期
北京市卫生局监制
填表说明
1.培训基地的申报和认定以专科为单位。
凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。
一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部
2.专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：
如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。
申报普通专科目录详见表1。
3.申请书
申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。
（1）表2培训基地所在医院基本情况：
联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。
（2）表3医院科室设置：
应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。
（3）表4组织机构：
应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。
（4）表5培训基地支撑条件：
其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。
而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。
（5）表6填写自评报告：
应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。
并经过医院审核、盖章后有效。
（6）表7培训基地负责人简介：
指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7）表9医院应配备设备：
除必填项目外，如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。
（8）表10培训基地专有医疗设备：
指本专业科室配备的医疗设备。
（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：
应按照上一年度疾病统计报表如实填写。
4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。
表1本次申报专科目录：
普通专科
1
内科
2
外科
3
妇产科
4
儿科
5
急诊科
6
神经内科
7
皮肤科
8
眼科
9
耳鼻咽喉科
10
精神科
11
儿外科
12
康复医学科
13
麻醉科
14
医学影像科
15
医学检验科
16
临床病理科
17
口腔科
18
全科医学科
19
医院药师
表2培训基地所在医院基本情况表
医院地址
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮箱
1.医院资质：
（在符合的项目方框内划“√”）
医院类型
综合医院
专科医院
教学医院
其他：
医院级别
三级
二级
一级
其他：
医院性质
公立医院
民营医院
私立医院
其他：
经营方式
营利
非营利
其他：
2.教学条件：
年门诊量
万人次
年出院病人数：
万人次
编制总床位数
张
实际开放总床位数
张
教学用房：
（在符合的项目方框内划“√”）
20-30座位椅间数□30-40座位椅间数□
40座位椅以上间数□
图书馆藏书种类：
种
藏书数量：
册
医学信息检索条件（请具体说明）
表3医院科室设置（请按普通专科及亚专科填写）
医院科室设置名称
床位数（张）
医院科室设置名称
床位数（张）
表4组织管理
专科医师/住院医师培训组织管理机构成员及职责：
组织机构名称
组织管理职责范围
负责人姓名
现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：
表5支撑条件（在是或否栏处划“√”）
项目内容
是
否
划“是”者请填写具体数值或措施
能提供用于培训基地建设和管理经费
万元/年
能否解决住院医师住宿
平方米/人
是否能解决住院医师工资
元/人/月
是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴
元/人/月
能否解决住院医师的医师资格和注册管理
已开展住院医师规范化培训工作的经验
年
培训基地承担专科医师培训能力
名∕年
表6住院医师规范化培训基地自评报告
（可另附页）
自评报告内容包括：
①培训基地简介：
如床位数、专业设置、年收治病人、门、急诊量等。
②师资队伍情况③教学、科研状况④以往培训工作情况
培训基地负责人签字：
医院审核意见（盖章）
年月日
表7基地负责人简介
姓名
性别
年龄
学历
学位
职称
职务
担任导师
硕士导师□博士导师□其他□（请详细注明）
工作简历
教学简历
近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度
本人曾开展过
哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章
本人曾开展过
哪些相关或相近
的培训
表8轮转科室概况
科室
有无
床位数（张）
师资人数（名）
医疗情况
主任医师
副主任医师
主治医师
年收治病人数（人次）
床位使用率
平均
住院日
年门诊量
年急诊量
精神科重症病房
精神科轻症病房
精神科康复病房
精神科开放病房
精神科门急诊
精神科社区
表9相关科室及其条件
医院相关科室或治疗室
有无
配套设施或设备条件
相关技术人员数（名）
主任医师
副主任医师
主治医师
神经内科
急诊科
心血管内科
呼吸内科
消化内科
血液内科
肾脏内科
内分泌科
表10培训基地专有医疗设备
医院配备的设备
综合医院精神科培养基地专有设备
台数
精神病专科医院应配备设备
台数
设备名称
ECT治疗仪（最好是MECT）
MECT治疗仪
多导心电检测仪
普通ECT治疗仪
生命体征监护仪（无创血压、心电、脉氧、呼吸等）
生命体征监护仪（无创血压、心电、脉氧、呼吸等）
快速血糖自动测定仪
多导心电检测仪
氧气瓶
脑电地形图仪
常用急救设备
快速血糖自动测定仪
氧气瓶
C型臂X线摄片机
SICU相关设备,包括呼吸机、心肺复苏急救设备等
表11疾病和临床基本技能种类及数量
专业科室
疾病名称
年诊治例数
临床基本技能名称
年操作例数
心 血 管 内 科
高血压病
心电图检查操作
冠心病
阅读所查患者的心电图
心肌炎与心肌病
心脏疾病的影像学检查阅片
心功能衰竭
心律失常
其他病种
呼 吸 内 科
慢性阻塞性肺病
胸腔穿刺
支气管扩张
阅读X线胸片
哮喘
肺癌
急性肺栓塞
其他病种
消 化 内 科
胃十二指肠溃疡
腹腔穿刺
肝癌
阅读肠道X线片
肠结核
造影片
急性胰腺炎
和造影片
肝硬化或腹水
阅读内镜片
血 液 内 科
白血病
骨髓穿刺
贫血
涂片
血小板减少性紫癜
骨髓瘤
其他
肾 脏 内 科
肾小球肾炎
尿液常规检验
尿路感染
细菌培养
肾功能衰竭
透析治疗病人
其他
内 分 泌 科
糖尿病
甲状腺穿刺
甲状腺功能亢进
其他
专业科室
疾病名称
年诊治例数
临床基本技能名称
年操作例数
神经内科
脑血管疾病
系统的神经系统查体
脑变性疾病
腰椎穿刺
中枢系统感染
阅读头颅CT或MRI
周围神经疾病
阅读EEG
脑肿瘤颅内高压
脊髓炎
急 诊 科
急性发热
心肺复苏
休克
心电监护
心脏病发作
洗胃术
急性中毒
惊恐发作、自杀及中毒患者的处理
腹痛
精 神 科 普 通 病 房
精神分裂症及妄想性障碍
电休克（包括无抽搐电休克）
神经症性障碍
汉密尔顿焦虑量表检查
人格障碍
汉密尔顿抑郁量表检查
进食障碍
Zung抑郁量表检查
情感障碍
TESS量表检查
物质依赖
PANSS量表或BPRS量表检查
应激相关障碍
社区康复病种
其他
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