精品类风湿关节炎病例分析.docx

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精品类风湿关节炎病例分析

病例分析—-类风湿关节炎概述

　　类风湿关节炎（RA）是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。

本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。

可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。

临床表现

（一）关节表现

　　1.疼痛及压痛：

关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛.

　　2.肿胀：

以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。

　　3。

晨僵：

是指关节部位的发紧和僵硬感。

清晨起来时明显，活动关节后改善。

　　4.关节畸形：

晚期患者可出现关节破坏和畸形。

关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。

　　5。

骨质疏松

（二）关节外病变

　　1。

类风湿结节：

多发于易受摩擦的骨突起部位，一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛.

　　2。

血管炎:

临床上出现指（趾）坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。

　　3。

心脏：

可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。

　　4.胸膜和肺：

常见肺间质纤维化和胸膜炎.

　　5.肾损害：

本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。

　　6.神经系统损害。

　　7.淋巴结病：

可伴有淋巴结肿大。

　　8。

其他关节外表现：

胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。

　　实验室和辅助检查

（一）血清及细胞学检查

　　1.自身抗体

（1）类风湿因子（RF）

（2）其他自身抗体，抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等。

　　2。

HLA—DR4/DR1

　　3。

急性时相反应物　CRP,ESR

　　4。

血液学改变　可伴有贫血,多与病情活动程度有关。

（二）滑液

　　滑液多呈炎性特点，白细胞总数可达10000个/mm3。

C3多下降，可检测出RF阳性。

　　（三）影像学

　　1.X线检查　典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。

晚期出现关节间隙狭窄甚至消失，普遍骨质疏松。

　　2.CT

　　3。

MRI

　　（四）关节镜及针刺活检　　诊断要点

　　美国风湿病学会1987年RA分类标准①晨僵，持续至少1小时（≥6周）；②至少3个关节区的关节炎.（≥6周）；③手关节炎。

（≥6周）；④对称性关节炎（≥6周）；⑤皮下结节;⑥类风湿因子阳性;⑦手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松.符合上述7项中至少4项者即可诊为RA.

　　鉴别诊断

　　1.骨关节炎:

其特点包括：

①中、老年人多发，起病缓慢；②膝、髋、手及脊柱关节易受累，而掌指、腕和其他关节较少受累；③活动后疼痛加重;④晨僵小于半小时.⑤无皮下结节及血管炎等关节外表现；⑥RF阴性。

　　2.反应性关节炎:

其特点为①青年男性多见；②起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史;③以外周大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主;④关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等；⑤HLA—B27多阳性;⑥RF阴性。

　　3。

强直性脊柱炎：

主要特点为：

①青年男性多发，起病缓慢；②以骶髂及脊柱关节受累为主；③常伴有肌腱病的表现；④关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等；⑤X线可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合；⑥HLA—B27阳性;⑦RF阴性；⑧有家族发病倾向。

　　4.银屑病关节炎:

本病患者RF阴性,关节受累比类风湿关节炎少，有特征性银屑疹和指甲病变.

　　5。

系统性红斑狼疮：

SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出.血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体降低。

　　进一步检查

　　1．血常规.

　　2．血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）.

　　3．类风湿因子（RF）。

　　4．抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。

　　5．关节X线检查。

　　6。

关节液检查。

　　治疗原则

　　1.一般治疗　关节肿痛明显时应注意休息与制动,缓解期应注意功能锻炼。

　　2.药物治疗

　　①非甾体抗炎药　一线抗风湿药。

　　②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂　如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。

　　③糖皮质激素　一般不作为首选。

　　④免疫及生物治疗

　　⑤OTC国药曹清华胶囊

　　3。

外科治疗

　　题例

　　病例摘要:

患者,女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。

4个月前出现右手近端指间关节（PIP）（4、5）、掌指关节（MCP）（1、2）肿痛，晨僵10分钟。

此后右膝关节肿痛，逐渐加重,伸屈明显受限,局部皮温增高,抗感染治疗无效。

2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节（MTP）肿痛,伴双肩、左足MTP、左手PIP（3）及颈部疼痛。

无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。

既往患“白癜风"6年。

　　查体：

一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。

心、肺及腹部未见异常。

双腕关节肿（+），压痛（++），背伸受限；右手PIP（4、5）、左手PIP（3）关节肿（+），压痛（+）；右手MCP（1、2）关节压痛（+）;右膝关节肿（++），压痛（++），伸屈受限；右踝关节肿（++），压痛（++）；右足MTP关节（++），压痛（++）.

　　实验室检查：

血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm／h;CRP 13。

8 mg／dl；RF

　　265。

1U/ml.

　　分析步骤：

　1．诊断及诊断依据

　　初步诊断：

类风湿关节炎

　　诊断依据:

（1）中老年女性，慢性病程，隐匿起病。

（2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。

　　（3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。

　　（4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。

　　（5）辅助检查RF明显升高,ESR、CRP明显升高。

　2．鉴别诊断

（1）骨性关节炎:

主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴性。

（2）系统性红斑狼疮：

关节外表现较突出,血清抗核抗体、抗ds—DNA、抗ANA抗体阳性。

　　（3）强直性脊柱炎：

多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性.

　　3．进一步检查

　　①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体.

　　②关节X线检查。

　　③关节液检查。

　　4．治疗原则：

　　1）一般治疗　关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼.

　　2）药物治疗

　　①非甾体抗炎药

　　②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂