精品类风湿关节炎病例分析.docx

1、精品类风湿关节炎病例分析病例分析-类风湿关节炎概述类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。临床表现（一）关节表现1.疼痛及压痛：关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛.2.肿胀：以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。3。晨僵：是指关节部位的发紧和僵硬感。清晨起来时明显，活动关节后改善。4.关节畸形：晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕

2、关节。5。骨质疏松(二）关节外病变1。类风湿结节：多发于易受摩擦的骨突起部位，一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛.2。血管炎:临床上出现指（趾)坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。3。心脏：可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。4.胸膜和肺：常见肺间质纤维化和胸膜炎.5.肾损害：本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。6.神经系统损害。7.淋巴结病：可伴有淋巴结肿大。8。其他关节外表现：胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。实验室和辅助检查(一）血清及细胞学检查1.自身抗体（1)类风湿因子（RF)(2)其他自身抗体，抗核周因子、抗环状瓜氨

3、酸抗体等。2。HLADR4/DR13。急性时相反应物CRP,ESR4。血液学改变可伴有贫血,多与病情活动程度有关。（二）滑液滑液多呈炎性特点，白细胞总数可达10000个/mm3。C3多下降，可检测出RF阳性。（三）影像学1.X线检查典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙狭窄甚至消失，普遍骨质疏松。2.CT3。MRI（四）关节镜及针刺活检诊断要点美国风湿病学会1987年RA分类标准晨僵，持续至少1小时（6周)；至少3个关节区的关节炎.(6周）；手关节炎。（6周）；对称性关节炎(6周）；皮下结节;类风湿因子阳性;手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松.符

4、合上述7项中至少4项者即可诊为RA.鉴别诊断1.骨关节炎:其特点包括：中、老年人多发，起病缓慢；膝、髋、手及脊柱关节易受累，而掌指、腕和其他关节较少受累；活动后疼痛加重;晨僵小于半小时.无皮下结节及血管炎等关节外表现；RF阴性。2.反应性关节炎:其特点为青年男性多见；起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史;以外周大关节(尤其下肢关节)非对称性受累为主;关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等；HLAB27多阳性;RF阴性。3。强直性脊柱炎：主要特点为：青年男性多发，起病缓慢；以骶髂及脊柱关节受累为主；常伴有肌腱病的表现；关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全

5、等；X线可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合；HLAB27阳性;RF阴性；有家族发病倾向。4.银屑病关节炎:本病患者RF阴性,关节受累比类风湿关节炎少，有特征性银屑疹和指甲病变.5。系统性红斑狼疮：SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出.血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体降低。进一步检查1血常规.2血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）.3类风湿因子（RF)。4抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。5关节X线检查。6。关节液检查。治疗原则1.一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动,缓解期应注意功能锻炼。2.药物治疗非甾体抗炎药一线抗风湿药。缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂如柳氮磺胺吡啶、甲

6、氨蝶呤、羟氯喹等。糖皮质激素一般不作为首选。免疫及生物治疗OTC国药曹清华胶囊3。外科治疗题例病例摘要:患者,女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)（4、5)、掌指关节（MCP)（1、2)肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重,伸屈明显受限,局部皮温增高,抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP）肿痛,伴双肩、左足MTP、左手PIP（3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风6年。查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+），压痛（+)，背伸受限

7、；右手PIP(4、5）、左手PIP（3)关节肿(+），压痛（+)；右手MCP（1、2）关节压痛（+);右膝关节肿（+)，压痛（+），伸屈受限；右踝关节肿（+），压痛(+)；右足MTP关节（+），压痛(+）.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mmh;CRP13。8mgdl；RF265。1U/ml.分析步骤：1诊断及诊断依据初步诊断：类风湿关节炎诊断依据:(1）中老年女性，慢性病程，隐匿起病。（2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。（3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。（4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。(5）辅助检查RF明显升高,ESR、CRP明显升高。2鉴别诊断（1)骨性关节炎:主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴性。(2）系统性红斑狼疮：关节外表现较突出,血清抗核抗体、抗dsDNA、抗ANA抗体阳性。(3)强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性.3进一步检查抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体.关节X线检查。关节液检查。4治疗原则：1）一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼.2）药物治疗非甾体抗炎药缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂