失血性休克抢救评分标准.docx
《失血性休克抢救评分标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《失血性休克抢救评分标准.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
失血性休克抢救评分标准
失血性休克抢救评分标准
LT
4、根据病情做出初步诊断
无病情简要分析或初步诊断扣2~3分
5、抢救成功，病人休克纠正后指示进一步治疗和护理措施：
①继续静脉输液
②拍骨盆X线片、CT等
③继续监测血压变化
④准备骨盆外固定架进行临时固定
无进一步治疗措施扣2~3分
6、指示医师、护士补写抢救记录、抢救医嘱，向病人家属说明病情，签写知情同意书等。
无进一步工作安排扣2~3分
二、医师（20分）：
要求：
查体操作准确、熟练、迅速，大声汇报查体结果。
查体步骤
考核内容及标准
1、T、P、R、BP
——处遗漏或手法有误扣1分
2、意识与表情
精神萎靡，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，甚至昏迷。
——处遗漏或手法有误扣1分
3、皮肤
皮肤苍白、发绀，四肢湿冷
——处遗漏或手法有误扣1分
4、头部
有无外伤；瞳孔大小，对光反射；结膜苍白；耳、鼻无溢血、溢液；口内无异物。
——处遗漏或手法有误扣1分
5.颈部
柔软，气管居中
一处遗漏或手法有误扣1分
6.胸部
胸廓无压痛，双肺听诊呼吸音无异常
一处遗漏或手法有误扣1分
7.腹部
柔软，无压痛及反跳痛
一处遗漏或手法有误扣1分
8.骨盆、四肢
骨盆挤压分离试验阳性；四肢无畸形，无压痛及反常活动
一处遗漏或手法有误扣1分
9.神经、血管
四肢痛触觉及手指、足趾活动无异常
一处遗漏或手法有误扣1分
1、立即做到畅通呼吸道、给氧
2、脱去病人衣物，对病人进行重点检查，明确损伤部位
3、请有关专科会诊
体格检查考核标准
三、护士长（20分）：
要求抢救技术操作准确、熟练、迅速，
1、迅速建立心电监护并立即准确报告心率、血压及血氧饱和度等（10分）。
2、协助护士配药、导尿、吸氧等（5分）。
3、在抢救过程中完成必要的爱伤措施（5分）。
操作步骤
考核内容及评分标准
1.检查电源及监护仪性能
一处未查扣1分
2.选择安放电极片，袖带和氧饱和度指夹的部位做好皮肤准备
1.去除衣物，暴露并清洁皮肤
2.袖带安放应选择皮肤光整、无外伤、烧伤及有导管的肢体
3.氧饱和度指夹安放于搏动性血管床，如手指、足指
一处不符合要求扣1分
3.准备安放电极片、袖带、指夹
1.3导联电极安放位置：
RA（右上）、LA（左上）、LL（左下）；
2.血压袖带应占上臂2/3，下缘距肘上2—3横指
3.氧饱和度指夹不应与动、静脉穿刺或测血压置于同一肢体.
一处不符合要求扣1分
4.接通电源，打开监护仪开关，观察自检
一处遗漏扣1分
5.查看监护仪工作状态，调整出满意波形、数值
1.调整波幅大小
2.EKG有较多干扰波：
应检查电极接触，病人是否有疼痛、发抖，对症处理
3.基线不稳/飘浮：
重新安放电极片/更换电极位置
4.呼吸波形不清晰：
应拉大上、下电极片间距.
一处不符合要求扣1分
6.选择适宜的监护导联，设定测血压的间隔时间
一处漏做扣1分
7.调整报警上下限和报警音量
一处未做扣1分
建立心电监护评分标准
四、护士（20分）：
要求：
抢救技术操作准确、熟练、迅速
1、迅速建立吸氧、静脉通路、导尿
2、严格、准确并迅速的执行医嘱，同时口头重复医嘱。
（如不口头重复医嘱扣5分）
操作要点
评分细则
穿
刺
前
（5分）
1.执行医嘱，检查物品及药品，与输液卡核对。
2.消毒瓶，插输液器。
3.排气：
一次成功，检查有无气泡。
4.选择适当型号的头皮式套管针，打开套管针包装，将头皮针插入肝素帽内，排气，准备无菌透明敷料。
5.选择血管，碘酒消毒（直径8×8cm）
6.扎止血带
未检查
未消毒瓶盖，插管污染
排气一次不成功，未检查
头皮式套管针选择不当
头皮针未查如肝素帽内排气
选择血管不当，消毒范围不合格
扎止血带过紧，方向错误
穿
刺
时
（5分）
1.旋转松动外套管
2.绷紧皮肤，在消毒内1/2或2/3处穿刺，直刺血管
3.进针速度易慢，见回血后降低角度再进少许
4-1.右手持住针翼，左手将套管针全部送进静脉
4-2.撤针芯少许，持针应将套管针全部送如血管
5.松开止血带
6.打开调速器，拔出针芯
7.固定
8.记录日期
未旋转旋转松动外套管
未绷紧皮肤，穿刺点选择不当
进针速度过快，进回血后未降低角度在进针少许
右手未固定针翼，左手未持针座Y接口，未将套管全部送如静脉
未松止血带
未开调速器即拔针
固定方法不当
未记录日期
穿
刺
后
（5分）
1.调节滴速（60滴/分钟左右或根据病情而定）
未调节滴速
2.输液执行单打勾、签字（全名）
未填写输液卡
3.整理用物
未整理用物
4.定时观察
未定时观察
整体
评估
评估内容：
无菌观念、动作熟练程度、工作态度
酌情
建立静脉通路评分标准
吸氧评分标准
操作步骤
考核内容及标准
用棉签清洁鼻孔，污棉签放弯盘内，连接氧气管，调节氧流量，检查氧气管是否通畅。
未清洁鼻孔，用物落地，扣1分。
未调节流量、未检查管道各扣1分，
将鼻塞轻轻塞入鼻孔，将尾部挂于耳廓，放妥。
一项不符要求扣1分，鼻塞脱出扣1分。
记录用氧时间及氧流量。
病人用氧期间加强巡视。
未记录扣1分，未观察扣1分。
操作步骤
评分标准
1用屏风遮挡病人，使其平卧。
2护士立于病人右侧，拆同侧床尾，脱左裤腿盖于右腿，被子斜盖于左腿上，两腿分开屈曲。
3臀下垫油布、治疗巾，弯盘置会阴处。
4治疗碗置弯盘后，左手戴一次性手套，右手持钳消毒棉球，按自上而下，由外向内的顺序依次擦洗阴阜、大阴唇，用左手分开大阴唇擦小阴唇、尿道口、肛门。
一个棉球只用一次，将治疗碗、弯盘放于治疗车下层。
5打开导尿包外层包布，置于病人双腿间。
6打开内层包布，戴无菌手套，铺洞巾，选择并滑润导尿管。
7消毒碗置会阴处，左手分开大、小阴唇，自尿道口、小阴唇、自上而下，由内向外进行消毒，将弯盘移至床尾。
8夹持尿管缓缓查入4—6cm，见尿流出再向里插1cm。
左手于尿道口2cm处固定尿管。
尿液流入碗内。
9向气囊内注入10~15ml生理盐水，试验拔不出导尿管，连接尿袋，撤下洞巾，脱去手套，擦净外阴，穿裤。
10整理用物及床单元，固定尿袋。
不保护病人隐私扣1分
一步不符合要求扣1分，暴露时间长扣1分
一步不符合要求扣1分
擦洗顺序不符合要求扣1分，手法不对扣1分
一处污染扣1分
一处污染扣1分，未滑润导尿管扣1分
消毒顺序不符合要求扣1分
一处污染扣2分
固定导尿管不符合要求扣1分
一处不符合要求扣1分
一步不合要求扣1分，床铺不整扣1分
用物漏一件扣1分
导尿评分标准
升级会员 