成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径.docx
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成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径
3.8成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径
（2010年版）
一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）（ICD-10：
G40.309）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-癫痫病分册》（2007年）和》国际最新癫痫持续状态指南》（2010年）。
经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30min或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。
但GCSE按实际操作定义执行，即发作超过5min以上或两次/两次以上发作，发作之间无意识恢复。
（三）治疗方案的选择。
1.一般措施
（1）生命支持：
首先评估生命体征：
如呼吸、心率、血压、血氧。
随即采取生命支持措施：
如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定，注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。
（2）实验室检查：
血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析、心电图、X线胸片等。
（3）病因检查：
根据病史和体格检查进行相应临床检查，以寻找GCSE病因，并予以病因治疗。
2.终止GCSE措施
（1）一线药物：
首选地西泮，首次负荷剂量10mg–20mg，静脉推注，推注速度2mg/min。
发作未终止者，15-30min后重复注射一次。
发作仍未终止者改为二线药物治疗。
（2）二线药物：
选用丙戊酸钠，首次负荷剂量15mg/kg–30mg/kg，静脉推注，推注速度3mg/kg/min–6mg/kg/min；发作终止者可予维持剂量1mg/kg/h，24小时后口服丙戊酸钠替换；发作仍未终止者改为选用苯巴比妥，首次负荷剂量10mg/kg–20mg/kg，静脉推注，推注速度50mg/min，发作仍持续者可追加5mg/kg–10mg/kg，此时须进入具有监测与救治条件的重症监护病房；发作终止者可予维持剂量2mg/kg/d–4mg/kg/d，24小时后口服苯巴比妥替换；发作仍未终止者改为三线药物治疗。
（3）三线药物：
首选咪达唑仑/异丙酚。
咪达唑仑首次负荷剂量0.2mg/kg，静脉推注；维持剂量0.05mg/kg/h–0.4mg/kg/h，若有条件应当以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标。
异丙酚首次负荷剂量1mg/kg–3mg/kg，根据发作情况和EEG结果，必要时追加1mg/kg–2mg/kg；维持剂量4mg/kg/h–10mg/kg/h，以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标；24小时后改为肌肉注射苯巴比妥。
患者在三线药物治疗治疗期间，持续监测呼吸、心电，并在机械通气前提下开始用药，必要时请麻醉师协助。
3.后续治疗：
根据患者具体请况选择合适的口服抗癫痫药物。
4.病因治疗：
对病因明确的GCSE患者，积极予以病因治疗。
（四）标准住院日为7–14天，难治性癫痫持续状态和需要病因治疗可适当延长住院时间。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
G40.309成人全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。
2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响GCSE临床路径实施患者。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
血常规、尿常规、便常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、头颅影像学检查、腰穿脑脊液检查、脑电图和AEDs血药浓度监测。
（七）选择用药。
1.静脉输注AEDs原则：
快速达到治疗血药浓度，迅速终止癫痫持续状态。
2.静脉输注AEDs注意事项：
注意说明书的禁忌证和不良反应，特别是老年群体。
注意药物的相互作用，主要是P450肝酶诱导药物的作用。
（1）肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。
（2）肾功能损害患者和老年患者适当减少AEDs剂量。
（3）过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等口服抗癫痫药物。
（4）应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其P450肝酶诱导作用。
（5）应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药浓度的影响。
（6）用药过程中可能出现异丙酚输注综合征，表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心功能衰竭和肾功能衰竭，甚至死亡。
因此，须密切监测乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心肾功能。
（八）出院标准。
1.GCSE终止，病因明确，病情稳定。
2.抗癫痫药物的不良反应纠正，进一步治疗方案确定，神经功能评估完毕。
（九）变异及原因分析。
癫痫发作可能为非痫性发作，经住院检查和观察后排除GCSE。
二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单
适用对象：
第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：
G40.309）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7–14天
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）
□基础生命支持（气道开放/氧疗，开放静脉输液通路，物理降温）
□初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案
□纠正内环境紊乱：
注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等
□快速了解病史及查体
□查看既往辅助检查：
影像学、脑电图、血药物浓度等
□初步诊断，包括SE发作类型、发作特点，查寻潜在病因及诱发因素
□开化验单（血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析）及相关检查单（如头CT/心电图/胸片等）
□完成病程记录等病历书写
□难治性SE准备请麻醉科气管插管，有条件的转NICU，行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备
□发作控制后进行临床（尤其意识）和/或脑电图的评价
□及时与家属沟通：
交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经科重症护理常规
□特级护理
□生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）
临时医嘱：
□生命支持（气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温）
□静脉抗癫痫药物尽快终止SE
□迅速纠正内环境紊乱
□检查：
血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图
□服抗癫痫药物者行血药浓度测定
□脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗
□补液：
生理盐水
□难治性SE有条件的转NICU
□难治性SE有条件的行脑电图实时监测
□难治性SE或在NICU呼吸衰减患者需气管插管，必要时机械通气
主要
护理
工作
□入院介绍及制度宣教
□入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况）
□书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况
□记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁）
□做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位30度）
□做好发作护理：
扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单
□协助做好检查前准备
疾病变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3–4天
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房，书写查房记录
□明确癫痫持续状态分类及病因诊断
□记录并分析发作特点
□根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案，进行药物调整，SE控制后予以AEDs维持用药
□复查相关化验结果，及早发现和逆转药物不良反应
□不明原因患者必要时行腰穿检查
□发作不对称或病因不明者，行头颅CT
□肺部感染患者根据病情查胸片、血常规，予以抗生素治疗
□及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果
□上级医师查房，书写上级医师查房记录
□记录临床发作，发作终止后行意识及神经功能评估
□必要时修正诊断和治疗方案
□必要时行头颅MRI和发作间期脑电图检查
□根据发作情况及检查结果进行药物调整
□逆转可能出现的药物不良反应
□及时与家属沟通，向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经科护理常规
□一级护理
□尽早肠道营养
□SE控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效
□肺部感染患者根据病情予以抗菌素治疗
临时医嘱（必要时）：
□头颅影像学检查头颅CT
□脑电图实时监测
□不明原因者行腰穿脑脊液检查
□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能等
□胸片
□痰培养
□发热患者物理降温
□发作控制患者拟行脱机
长期医嘱：
□神经科护理常规
□一/二级护理
□口服抗癫痫药物
临时医嘱（必要时）：
□脑电图监测
□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能
□复查痰培养
□发热患者行物理降温
□发作控制患者拟行脱机
主要
护理
工作
□运用安全流程，进行安全护理
□记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、四肢运动及有无损伤）
□协助做好检查前准备
□书写护理记录
□做好安全护理
□记录发作情况
□书写护理记录
□针对具体情况做个体化调整
疾病
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5–12天
住院第13天
住院第14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房，完成病程记录和查房记录
□观察癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物
□NICU患者脱机成功或意识好转，拟转普通病房
□向家属介绍相关检查结果和治疗效果，征求家属及患者意见后制定下一步诊疗计划
□上级医师查房，完成病程记录和查房记录
□根据发作类型调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊
□复查肝肾功能、电解质、血常规
□书写病程记录及出院小结
□向患者及家属介绍病情及出院后注意事项
□转科病人书写转科录
□向患者及家属介绍出院后注意事项
□患者办理出院手续，出院
□转科病人办理转科手续
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经科护理常规
□一/二级护理饮食
□口服药物
临时医嘱：
□转科（由NICU转普通病房者）
长期医嘱：
□神经科护理常规
□一/二级护理
□口服药物
临时医嘱：
□明日出院或转科
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□做好安全护理
□督导服药，避免自行用药、减药及停药
□记录发作情况
□书写护理记录
□健康教育：
针对具体情况做个体化指导
□做好出院指导
①遵医嘱进行用药指导
②选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外伤害
③指导定期癫痫门诊随诊
□完成出院护理病历书写
□健康教育
□出院带药及服药指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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