黑龙江省融资性担保机构规范整顿验收申请书.docx
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黑龙江省融资性担保机构规范整顿验收申请书
附件5
黑龙江省融资性担保机构规范整顿
验收申请书
（格式文本）
申请单位
填写日期
黑龙江省金融工作办公室制
填写说明
1．申请单位须在申请书封面申请单位名称处加盖法人章（复印无效）。
2．申请单位名称为工商行政管理机关核发的企业法人营业执照中的名称，或事业单位登记管理机关核发的事业单位法人证书中的名称。
不要填写单位简称。
3．所有制性质及组织形式按照国有独资/企业法人、国有独资/事业法人、国有控股/企业法人、非公有制/企业法人等方式填写。
4．经营范围为工商行政管理机关核发的企业法人营业执照中的经营范围，或事业单位登记管理机关核发的事业单位法人证书中的业务范围。
5．联系电话为联系人办公电话和移动电话。
6．申请书各栏目如填写不下，可另附页。
声明
一、本单位已认真学习《黑龙江省〈融资性担保公司管理暂行办法〉实施细则》，清晰知晓作为融资性担保机构应具备的条件，以及应承担的责任和义务。
二、本单位自愿参加黑龙江省融资性担保机构规范整顿工作，严格按照《黑龙江省〈融资性担保公司管理暂行办法〉实施细则》的规定和监管部门的要求，提供规范整顿申报验收材料。
三、本单位承诺申报验收材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性在法定责任范围内承担相应责任。
法定代表人（签章）：
申请单位（法人章）
年月日
黑龙江省融资性担保机构规范整顿工作基本情况表
申报单位
住所
法定代表人
电话
填制人
电话
律师事务所
经办律师
电话
会计师事务所
经办会计师
电话
序号
事项
基本
判断
情况说明
一、注册资本金
1
出资人出资手续是否齐全、合法、有效。
2
出资人出资来源是否合法。
3
出资人是否有良好的信用记录。
4
出资人出资是否及时到位。
5
出资人出资方式是否合法。
6
出资人是否不存在出资不实、虚假出资、抽逃资金等情况。
7
出资人是否有以非现金资产出资的。
8
出资人以非现金资产出资，其资产产权是否变更，变更材料是否合法、合规。
9
出资人以非现金资产出资，其资产评估结果是否合理。
10
注册资本金是否达到《黑龙江省<融资性担保公司管理暂行办法>实施细则》规定的相应标准。
二、业务范围
11
是否已开展融资性担保业务。
12
是否在企业法人营业执照（事业单位法人证书）限定的经营（业务）范围内开展业务。
13
是否有从事吸收存款活动。
14
是否有从事发放贷款活动。
15
是否有从事受托发放贷款活动。
16
是否有从事受托投资活动。
17
是否有从事非法集资活动。
18
以自有资金进行投资，是否限于信用等级较高的固定收益类金融产品，以及不存在利益冲突且总额不高于净资产20%的其他投资。
三、经营行为
19
是否建立了以股东（大）会、董事会、监事会、高级管理层为主体的组织构架。
20
是否建立健全了议事规则、决策程序和内控制度，以保持法人治理的有效性。
21
是否设立了专门的风险管理部门。
22
是否建立了担保评估制度、决策程序、事后追偿和处置制度、风险预警机制和突发事件应急机制。
23
是否制定了严格规范的业务操作规程。
24
是否按照《金融企业会计制度》规定的一般原则和《担保企业会计核算办法》的要求进行会计核算。
25
对单个被担保人提供的融资性担保责任余额是否超过净资产的10%。
26
对单个被担保人及其关联方提供的融资性担保责任余额是否超过净资产的15%。
27
对单个被担保人债券发行提供的担保责任余额是否超过净资产的30％。
28
融资性担保责任余额是否超过净资产的10倍。
29
是否为其母公司或子公司提供了融资性担保。
30
是否按照当年担保费收入的50%提取了未到期责任准备金。
31
是否按不低于当年年末担保责任余额1%的比例提取了担保赔偿准备金。
32
是否与债权人建立了担保期间被担保人相关信息的交换机制。
四、董事、监事、高级管理人员
33
董事、监事、高级管理人员是否具有完全民事行为能力。
34
董事、监事、高级管理人员是否遵纪守法，诚实守信，勤勉尽职，具有良好的职业操守、品行和声誉。
35
董事、监事、高级管理人员是否熟悉经济、金融、担保的法律法规，具有良好的合规意识和审慎经营意识。
36
董事、监事、高级管理人员是否具备与职务相适应的知识、经验和能力。
37
董事、监事、高级管理人员是否有故意或重大过失犯罪记录。
38
董事、监事、高级管理人员是否有因违反职业操守或者工作严重失职给所任职的机构造成重大损失或者恶劣影响的。
39
董事、监事、高级管理人员是否有最近五年担任因违法经营而被撤销、接管、合并、宣告破产或者吊销营业执照的机构的董事、监事、高级管理人员，并负有个人责任的。
40
董事、监事、高级管理人员是否有曾在履行工作职责时有提供虚假信息等违反诚信原则行为，或指使、参与所任职机构对抗依法监管或案件查处，情节严重的。
41
董事、监事、高级管理人员是否有被取消董事、监事、高级管理人员任职资格或禁止从事担保或金融行业工作的年限未满的。
42
董事、监事、高级管理人员是否有提交虚假申请材料或明知不具备任职资格条件，采用欺骗、贿赂等不正当手段获得任职资格核准的。
43
董事、监事、高级管理人员是否有个人或配偶有数额较大的到期未偿还债务的。
44
高级管理人员是否从事担保或金融工作三年以上，或从事相关行业工作五年以上。
45
高级管理人员是否了解所任职务的职责，熟悉任职公司的管理框架、盈利模式，熟知任职公司的内控制度，具备与所任职务相适应的风险管理能力。
46
高级管理人员是否在其他经济组织兼职。
47
独立董事是否与本单位存在利益冲突。
五、规范整顿中发现的问题及处理措施（应包括依据省金融办有关规定修改完善法人单位章程情况）
六、目前仍未解决的问题及处理方案
填表人（签字）：
复核人（签字）：
法定代表人（签章）：
（单位法人章）
年月日
监管部门审查组审查意见
组长（签名）：
成员（签名）：
年月日
监
管部门
意
见
负责人（签名）：
（监管部门公章）
年月日
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