[医学]湿温.pptx

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第十一章湿温,*,1,一、概述,2,6/23/2020,

（一）定义湿温是感受湿热病邪所引起的一种外感热病。

本病的特点是以脾胃为病变中心，初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要临床表现。

发病较缓，病势缠绵难愈，病程较长。

（二）历代医家对湿温的认识,3,6/23/2020,难经五十八难“伤寒有五，有伤寒，有中风，有湿温，有热病，有温病”。

宋代朱肱在伤寒类证活人书中提出：

湿温当用“白虎加苍术汤主之”。

清代，薛生白撰写了论述湿温病的专著湿热病篇。

二、病因病机,4,6/23/2020,

（一）病因：

主要原因是外感湿热邪气，但其发病亦与人体脾胃功能状态有密切关系。

（二）病理变化,湿温病理演变示意图：

6/23/2020,5,湿温的特点,6/23/2020,6,季节性强，多发于夏秋之交；以脾胃为中心，弥漫全身，阻滞气机；多见矛盾性症状；病程较长，缠绵难愈。

三、诊断与鉴别诊断,6/23/2020,7,

（一）湿温的诊断依据

（二）湿温鉴别诊断,

（一）湿温的诊断依据,6/23/2020,8,发病季节：

夏秋发病特点：

起病较缓，传变较慢，病势缠绵，湿热留恋气分阶段较长。

初起证候：

湿热困遏卫气，湿象偏重，热象不显。

特殊表现：

尿血、便血。

（二）湿温鉴别诊断,6/23/2020,9,暑温兼湿疟疾湿阻阴虚发热,四、辨证论治,6/23/2020,10,

（一）辨证要点1、辨湿与热的轻重程度2、辨病变部位3、辨证候的虚实,

（二）治则治法,治则清热化湿,湿重于热祛湿为主兼以清热湿热并重清热化湿并举热重于湿清热为主辅以化湿湿热化燥治同温热类温病余邪未净清解余邪化燥伤阴滋阴生津湿胜伤阳温阳化湿,6/23/2020,11,（三）.初起的治疗禁忌,6/23/2020,12,禁辛温峻汗汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。

禁苦寒攻下下之则洞泄。

禁滋腻养阴润之则病深不解。

（四）.湿温的分型辨治,6/23/2020,13,1.湿重于热证治,

（1）湿遏卫气【临床表现】恶寒少汗，身热不扬，午后热甚，头痛如裹，身重肢倦，胸闷不饥，面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。

6/23/2020,14,【病机】卫气同病，内外合邪，湿重热轻。

6/23/2020,15,【治疗方法】芳香辛散，宣气化湿。

【代表方剂】藿朴夏苓汤、三仁汤。

藿朴夏苓汤（医原）,6/23/2020,16,藿香6g半夏5g,生苡仁12g蔻仁2g,赤苓9g杏仁9g猪苓5g泽泻5g淡,豆豉9g厚朴3g。

三仁汤（温病条辨）杏仁15g飞滑石18g白通草6g白蔻仁6g竹叶6g厚朴6g生薏仁18g半夏15g。

（2）邪阻膜原,6/23/2020,17,【临床表现】寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓。

【病机】湿热秽浊郁闭膜原。

6/23/2020,18,【治疗方法】疏利透达膜原湿浊。

芍药3g,6/23/2020,19,【代表方剂】达原饮、雷氏宣透膜原法达原饮（温疫论）槟榔6g厚朴3g草果仁2g知母3g黄芩3g甘草1.5g。

雷氏宣透膜原法（时病论）厚朴3g（姜制）槟榔4.5g草果仁2.5g（煨）黄芩3g（酒炒）粉甘草1.5g藿香叶3g半夏4.5g（姜制）加生姜二片为引,水煎服。

湿热酿痰蒙蔽心包证与热闭心包证的鉴别,6/23/2020,20,（3）邪困中焦【临床表现】身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜冷饮，大便溏泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。

6/23/2020,21,【病机】湿困脾运，气机郁阻。

6/23/2020,22,【治疗方法】燥湿化浊。

【代表方剂】雷氏芳香化浊法（时病论）藿香叶3g佩兰叶3g陈广皮4.5g制半夏5g大腹皮3g（酒洗）厚朴3g（姜汁炒）加鲜荷叶9g为引。

6/23/2020,23,（4）湿浊上蒙，泌别失职,6/23/2020,24,【临床表现】热蒸头胀，呕逆神迷，小便不通，渴不多饮，舌苔白腻。

【病机】湿浊久困，蒙上流下。

6/23/2020,25,【治疗方法】先予芳香开窍，继进淡渗利湿。

【代表方剂】芳香开窍用苏合香丸，淡渗利湿用茯苓皮汤。

苏合香丸（和剂局方）茯苓皮汤（温病条辨）,6/23/2020,26,茯苓皮15g大腹皮9g,生薏仁15g白通草9g,猪苓9g淡竹叶6g,（5）湿阻肠道，传导失司,6/23/2020,27,【临床表现】少腹硬满，大便不通，神识如蒙，苔垢腻。

【病机】湿阻肠道，浊气上攻，传导失司。

6/23/2020,28,【治疗方法】宣通气机，清化湿浊。

【代表方剂】宣清导浊汤（温病条辨）,6/23/2020,29,猪苓15g晚蚕砂12g,茯苓15g寒水石18g皂荚子9g,湿阻肠道与热入心包鉴别,神昏程度较重，谵语或昏愦，并有灼热、舌蹇、舌绛。

热入心包神昏湿阻肠道神昏程度较轻、昏蒙，并有便秘、腹满、苔垢。

6/23/2020,30,湿阻肠道与阳明腑实鉴别,腹满且硬痛拒按，潮热苔黄厚焦燥，可见谵语,阳明腑实便秘、腹满、神昏湿阻肠道腹满但不甚痛、无按痛，苔垢腻，可见昏蒙,6/23/2020,31,2.湿热并重证治,6/23/2020,32,

（1）湿热蕴毒【临床表现】发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，苔黄而腻，脉滑数。

【病机】湿热郁蒸气分，蕴而化毒。

6/23/2020,33,【治疗方法】清热化湿，解毒利咽。

【代表方剂】甘露消毒丹（温热经纬）,6/23/2020,34,飞滑石十五两绵茵陈十一两石菖蒲六两川贝母,淡黄芩十木通各五,两两藿香射干连翘薄荷蔻仁各四两,

（2）湿热困阻中阻【临床表现】发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。

6/23/2020,35,【病机】湿热交蒸，郁阻脾胃。

6/23/2020,36,【治疗方法】辛开苦降、清化湿热。

【代表方剂】王氏连朴饮（霍乱论）川连3g（姜汁炒）制厚朴6g石菖蒲3g制半夏3g淡豆豉（炒）9g炒山栀9g芦根60g,6/23/2020,37,辛开苦降以辛味燥性的药物如半夏、厚朴开散湿浊、痰邪，以苦味寒性药物，清泄热邪，治疗湿热痰浊阻滞中焦脾胃，而出现痞闷胀满、苔黄滑等症的治法。

6/23/2020,38,3.湿热酿痰，蒙蔽心包【临床表现】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。

6/23/2020,39,【病机】气分湿热酿蒸成痰，痰浊蒙蔽心包络。

6/23/2020,40,【治疗方法】清热化湿，豁痰开窍。

【代表方剂】菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹菖蒲郁金汤（温病全书）石菖蒲9g广郁金6g炒山栀9g青连翘6g细木通5g鲜竹叶9g粉丹皮9g淡竹沥15g灯心6g紫金丹1.5g,6/23/2020,41,3.热重于湿证治,6/23/2020,42,【临床表现】壮热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，脘痞身重，苔黄微腻，脉滑数。

【病机分析】湿邪逐渐化热，阳明热炽，兼太阴脾湿未化。

6/23/2020,43,【治疗方法】清气泄热，兼化脾湿。

【代表方剂】白虎加苍术汤,6/23/2020,44,湿重于热和热重于湿的鉴别,6/23/2020,45,4.化燥入血证治,6/23/2020,46,

（1）伤络便血【临床表现】灼热烦躁，便下鲜血，舌质红绛。

【病机分析】湿热久郁不解，化燥化火，侵入血分，损伤肠络，迫血下行,6/23/2020,47,【治疗方法】凉血解毒止血。

6/23/2020,48,【代表方剂】犀角地黄汤,

（2）气随血脱,6/23/2020,49,【临床表现】便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡无华，脉象微细。

【病机】便血过多，气随血脱,6/23/2020,50,【治疗方法】先急用益气固脱法以治虚脱，待元气回复，虚脱危象解除之后，再予温阳健脾，养血止血之法。

6/23/2020,51,【代表方剂】独参汤，黄土汤黄土汤（金匮要略）甘草干地黄白术附子（炮）阿胶黄芩各10g灶中黄土50g,6/23/2020,52,5.湿从寒化证治【临床表现】脘腹胀满，大便不爽，或溏泄，食少无味，苔白腻，或白腻而滑，脉缓。

6/23/2020,53,【病机】湿重热微，湿郁伤阳，从寒而化，困阻中焦。

6/23/2020,54,【治疗方法】温运脾阳，燥湿理气。

【代表方剂】四加减正气散或五加减正气散四加减正气散（温病条辨）藿香梗9g厚朴6g茯苓9g广皮5g草果3g楂肉（炒）15g神曲6g五加减正气散（温病条辨）,6/23/2020,55,厚朴6g,藿香梗9g大腹皮5g,广皮5g谷芽3g,茯苓块9g苍术6g,6.后期证治

（1）湿胜阳微【临床表现】身冷，汗泄，胸痞，口渴，苔白腻，舌淡，脉细缓。

6/23/2020,56,【病机分析】湿温病后期，素体中气不足，湿从寒化，寒湿损伤脾肾阳气所致。

6/23/2020,57,【治疗方法】补气扶阳，运脾逐湿。

【代表方剂】扶阳逐湿汤，真武汤,6/23/2020,58,白术9g,扶阳逐湿汤（引温热经纬）人参9g附子6g益智仁6g茯苓10g真武汤（伤寒论）茯苓9g白芍9g生姜9g白术5g附子9g（炮去皮）,

（2）余邪未净,6/23/2020,59,【临床表现】身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻。

【病机】余邪蒙绕，胃气不舒，脾气未醒。

6/23/2020,60,【治疗方法】轻清芳化，涤除余邪。

【代表方剂】薛氏五叶芦根汤（温热经纬）,6/23/2020,61,湿热邪气,上焦,中焦,下焦,湿遏卫气,三仁汤,藿朴夏苓汤,湿热酿痰,蒙蔽心包,（菖蒲郁金汤）,苏合香丸（湿重）,至宝丹（并重）,邪阻募原,达原散,雷氏宣透膜原法,邪困中焦（雷氏芳香化浊法）湿热蕴毒（甘露消毒丹）,湿热困阻中焦（王氏连朴饮）胃热夹脾湿（白虎加苍术汤）,膀胱湿阻，上蒙心包（茯苓皮汤送服苏合香丸）,湿阻肠道，传导失司（宣清导浊汤）,湿重于热,湿热并重,热重于湿,从阳,化热,气随血脱（独参汤）,阳气虚衰（参附汤）阴血亏损（黄土汤）（清宫汤送服安宫牛黄丸）,温热病,心包化燥入血（犀角地黄汤）,湿胜阳微,真武汤扶阳逐湿汤四加减正气五加减正气,湿从寒化,（,6/23/2020,62,化燥余成邪温未痰尽热（蒙蔽,薛氏五叶芦根汤,王，女，41岁。

主诉：

发热、头身困重，脘闷食少1月。

病史：

患者1月前始觉恶寒，发热，微汗，头身困重，脘闷食少，自服“银翘解毒丸”，“抗病毒冲剂”等感冒药后无效。

经中医诊治后症状缓解，但未坚持服药治疗，1周前又觉发热汗出，不思饮食，大便溏薄，服药3剂后疗效不显。

就诊时见身热有汗，汗出热不解，心烦不安，脘闷，时有呕恶，不思饮食，渴不多饮，大便稀溏，腹痛肠鸣，小便短赤。

6/23/2020,63,诊断：

湿温（湿阻中焦）。

治则：

清热化湿，调气畅中。

方药：

连朴饮加减。

炒山栀12g黄连6g厚朴12g广木香6g砂仁6g白豆蔻6g石菖蒲6g淡豆豉10g连翘12g金银花12g茯苓12g芦根15g车前子12g炒麦芽15g,6/23/2020,64,对三仁汤证的治疗，为什么要宣上、畅中、渗下并进？

6/23/2020,65,三仁汤证，乃因湿温初起，留邪气分，郁遏不达，常波及三焦，而致上焦肺气不宣，中焦脾气不畅，下焦肾和膀胱气化失常。

故施治用药，大有讲究。

若仅用辛宣苦燥之品，每易助热化燥伤阴；如纯用苦寒泻热之品，则湿邪留恋不去。

唯以芳香苦辛，轻宣淡渗之法，宣畅气机，清利湿热为宣。

宣上，即宣利上焦肺气，肺主身之气，气化则湿化；畅中，即畅中焦之脾气，行气宽中；渗下，即疏导下焦，使湿热从小便而出。

故治三仁汤证，宣上、畅中、渗下是合乎病情需要，与证相符的治法。

病案讨论,6/23/2020,66,李某,男,28岁,于1996年8月下旬,因夜晚露宿,遂晨起形寒发热,头痛且重,继则有汗不解胸闷脘痞不饥,身重肢倦。

他医投以银翘桑菊之属致患者身热不扬,蕴热不退,朝轻暮重,脘痞呕恶,欲发白。

更医复投苍术、羌活、细辛、桂枝、厚朴、半夏等一派辛温燥烈之品,并伍以西药A.P.C.发汗之剂,以致懊烦躁,夜寐不安,脘痞,便秘。

迁延半月有余,是日突然下血如注。

邀余诊视,证见身灼热烦躁,便下鲜血,面色无华